Le deviazioni assiali di ginocchio si possono grossolanamente distinguere in due grandi categorie: valgismo (ginocchia a “X”) e varismo (ginocchia a “parentesi”) a seconda della direzione della deviazione. Un certo grado di varismo o di valgismo del ginocchio è considerato fisiologico durante l’età evolutiva. Un ginocchio varo è considerato entro certi limiti normale dai 12 ai 30 mesi circa mentre, in seguito, il ginocchio risulterà modicamente valgo sino ai 6-7 anni di età per poi solitamente correggersi autonomamente (Fig.1) In caso contrario, ovvero quando la deviazione assiale si presenta diversamente da questi periodi o risulti di entità elevata, sarà fondamentale una visita specialistica presso un Ortopedico esperto nella patologia Pediatrica che valuterà il grado di de-formità e stabilirà il giusto trattamento (conservativo o chirurgico). Qualora le deviazioni, idiopatiche o post-traumatiche, siano presenti in soggetti in crescita (in cui cioè è ancora presente attività della cartilagine di accrescimento o fisi) è possibile trattarle mediante un intervento chirurgico noto come epifisiodesi asim-metrica temporanea (Fig.2-3). Tale intervento sfrutta il potenziale di crescita residuo per “guidare” lo sviluppo favorendo la correzione del valgismo o del varismo. Ciò avviene mediante l’utilizzo di placchette lunghe pochi centimetri posizionate a cava-liere della/e fisi in grado di modulare l’accrescimento in tale sede. L’intervento pre-vede solo una piccola cicatrice, è descritta ampiamente una buona tollerabilità al do-lore grazie anche all’utilizzo di un’anestesia generale combinata con una loco-regionale del sito chirurgico. La dimissione è nei due giorni successivi all’intervento, nei quali il/la paziente è aiu-tato/a a riprendere la sua piena autonomia grazie alla riabilitazione operata dai fisiote-rapisti, mentre il pieno ritorno allo sport avviene nel giro di 35-60 giorni dall’intervento. La rimozione della/e placca/e verrà stabilita dall’Ortopedico attraverso le visite di controllo nel post-operatorio, in quanto dovrà essere attuata in base alla fase di cresci-ta e al grado di correzione.   La crescita guidata risulta essere indicata anche nel trattamento di deviazioni assiali secondarie a patologie congenite (es esostosi multiple ereditarie) o metaboliche. In questi casi, in genere, a causa dell’entità del difetto e del relativo impatto clinico la procedura viene eseguita più precocemente ed i tempi di correzione, legati al ritmo di crescita del paziente, risultano leggermente più lunghi (Fig. 4 a-b). Molto importante è distinguere particolari tipi di deviazioni assiali che rappresentano una manifestazione di quadri clinici più complessi. È questo il caso della malattia di Blount, patologia ad eziologia multifattoriale, che comporta varismo delle ginocchia. In questa condizione, spesso l’intervento di epifi-siodesi non è sufficiente per l’entità e la tridimensionalità del difetto assiale ed è al contrario necessario un intervento di osteotomia per correggere la deformità. Attualmente, l’utilizzo della pianificazione computerizzata eseguita su uno studio TC della deformità, ha permesso attraverso tecniche di stampa 3D di ottimizzare la com-prensione della deformità ed ottimizzare il trattamento, migliorandone precisione e tempi chirurgici grazie anche all’utilizzo di guide di taglio anch’esse realizzate sulla pianificazione iniziale (Fig. 5 a-b-c-d)     Autori: Dott. G.L. Di Gennaro, G. Trisolino, G. Gallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio2021.

La Displasia Congenita dell’Anca (DCA) è una malformazione congenita che porta gradualmente la testa del femore a dislocarsi dalla cavità acetabolare. È la più comune patologia ortopedica che si riscontra nei neonati, con una frequenza variabile tra i vari paesi; in Italia è stimata tra 0.1 e 0.7%, anche se è in aumento, considerando i flussi migratori. L’eziologia è multifattoriale e presenta numerosi fattori di rischio: genetico (carattere familiare, il sesso femminile è più colpito), anatomico (presentazione podalica alla nascita) e ambientali. La diagnostica della DCA si avvale di un accurato esame clinico, una ecografia delle anche e una radiografia del bacino. Tutte assieme permettono di valutare il grado di stabilità e maturazione dell’anca e quindi intraprendere il trattamento più adeguato. Durante l’esame clinico si valutano la simmetria delle pliche cutanee e glutee, l’ampiezza e la simmetria dell’abduzione delle anche e la presenza di eventuali dismetrie tra le due gambe (test di Galeazzi). Si effettuano inoltre le due principali manovre indicative di instabilità: il test di Ortolani e il test di Barlow. Il primo evidenzia una testa del femore sublussata o dislocata poiché viene ridotta nell’acetabolo con un delicato movimento di abduzione dell’anca, è il test clinico più importante per sospettare la presenza della patologia. La seconda è una manovra durante la quale la testa del femore viene gentilmente addotta fino alla possibile lussazione.   Attraverso lo screening ecografico è possibile effettuare una classificazione della DCA, usando quella descritta da Graf. È importante effettuarlo dopo le 6 settimane di vita per escludere dal trattamento tutti i casi di “falsa positività” data da una instabilità fisiologica dei tessuti, e che tende a risolversi spontaneamente. La classificazione sec. Graf è basata sul calcolo dell’angolo ALFA e dell’angolo BETA, e distingue IV tipi di gravità crescente. La radiografia è un esame di secondo livello nello studio della DCA. È limitata allo studio dell’osso senza evidenziare i tessuti molli, per questo è riservata nei pazienti dai 4-6 mesi d’età, o che sono già in trattamento. Se non trattata correttamente, la DCA può esitare in una zoppia persistente con limitazione nelle normali attività quotidiane fino ad una artrosi precoce. Per questo una diagnosi precoce è necessaria affinché venga intrapreso il trattamento il più precocemente possibile. Il trattamento varia a seconda dell’età del paziente e alla gravità della DCA. Gli obiettivi da raggiungere nel trattamento sono tre: riduzione dell’epifisi femorale, contenzione della stessa e maturazione dell’anca. La presenza dell’epifisi femorale nella cavità acetabolare permette una corretta maturazione di entrambe le porzioni ossee, mantenendo la sfericità femorale e permettendo lo sviluppo delle strutture osteo-cartilaginee acetabolari.   Nei primi mesi di vita, è indicato l’uso di divaricatori che permettono una corretta maturazione mutuale di femore e acetabolo. Ne esistono di diversi tipi: i tutori dinamici, che permettono minimi movimenti dell’anca anche a tutore indossato, trovano indicazione nei casi più lievi e nei pazienti più piccoli. Nei quadri più severi o in pazienti più grandi, è consigliato l’uso di tutori statici. In entrambi i casi, è importante che siano adeguatamente posizionati, e mantenuti per il tempo necessario, in relazione alle caratteristiche della DCA. Nei quadri di maggior displasia, la contenzione con divaricatori non è la soluzione definitiva. La centrazione viene ottenuta attraverso il confezionamento di gessi pelvi-podalici modellati in anestesia generale, preceduti o meno da una trazione progressiva dell’arto inferiore. Quest’ultima, riservata soprattutto ai casi di Lussazione dell’Anca (LCA), è eseguita in ambiente ospedaliero sotto uno stretto controllo medico-infermieristico. In rari casi, anche con il confezionamento di un gesso, la riduzione non è ottenuta, ad indicare la presenza di ingombri fisici che ne impediscono la riduzione. L’unico modo per ripristinare la congruenza articolare è rimuoverli con un intervento chirurgico mirato. A seguito l’immobilizzazione in gesso permette la formazione di una cicatrice resistente, mantenendo in sede i capi articolari. Il trattamento conservativo non è valido in tutti i casi. Si è riscontrata una minor percentuale di successo se effettuata in pazienti più grandi (a partire dai 2 anni) o in quadri secondari (paralisi cerebrali, artrogriposi, cromosomopatie, etc). In questi casi si ricorre a soluzioni chirurgiche che associano tempi sui tessuti molli e sulle strutture ossee. Vengono per cui presi in considerazione osteotomie femorali o di bacino, acetabuloplastiche per migliorare la continenza acetabolare, tenotomie degli adduttori e ritensionamento capsulare. BIBLIOGRAFIA 1.    Agostiniani, R., Atti, G., Bonforte, S., Casini, C., Cirillo, M., De Pellegrin, M., ... & Vezzali, N. (2020). Recommendations for early diagnosis of Developmental Dysplasia of the Hip (DDH): working group intersociety consensus document. Italian Journal of Pediatrics, 46(1), 1-7. 2.    Shaw, Brian A., and Lee S. Segal. "Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants." Pediatrics 138.6 (2016). 3.    Barrera, Christian A., et al. "Imaging of developmental dysplasia of the hip: ultrasound, radiography and magnetic resonance imaging." Pediatric radiology 49.12 (2019): 1652-1668. 4.    Alves, C., Truong, W. H., Thompson, M. V., Suryavanshi, J. R., Penny, C. L., Do, H. T., & Dodwell, E. R. (2018). Diagnostic and treatment preferences for developmental dysplasia of the hip: a survey of EPOS and POSNA members. Journal of children's orthopaedics, 12(3), 236-244. 5.    Vaquero-Picado, A., González-Morán, G., Garay, E. G., & Moraleda, L. (2019). Developmental dysplasia of the hip: update of management. EFORT open reviews, 4(9), 548-556. 6.    American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age: evidence-based clinical practice guideline. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors; 2014.   Autori: Dott. G. Trisolino, Dott. D. Ferrari, Dott. A. Manca, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Si tratta di lesioni che si osservano nei bambini prima della saldatura della cartilagine di coniugazione e in cui la linea di separazione passa attraverso la cartilagine epifisaria per tutto il suo percorso  o parte di esso. In questo secondo caso si associa una frattura dell’epifisi cartilaginea o di un nucleo epifisario oppure della metafisi. Rappresentano circa il 20% di tutte le lesioni scheletriche del bambino e sono più frequenti (70%) nel sesso maschile per la maggiore attività fisica, specie nella seconda infanzia. Più spesso si verificano per trauma indiretto. I distacchi epifisari vengono classificati in puri e misti a seconda che vi sia coinvolgimento anche della metafisi o del nucleo epifisario. La classificazione più utilizzata nella pratica clinica quotidiana è quella di Salter-Harris che suddivide i distacchi in 5 tipi.   Tipo 1: puro completo – in genere la consolidazione è rapida e non vi sono disturbi di accrescimento Tipo 2: più frequente in assoluto – oltre alla fisi è interessata obliquamente la metafisi – in genere la prognosi è buona Tipo 3: raro - interessa longitudinalmente la cartilagine di accrescimento e obliquamente l’epifisi – prognosi discreta Tipo 4: Interessata longitudinalmente la cartilagine di accrescimento e la metafisi coinvolgendo il nucleo epifisario ed interrompendo il periostio- prognosi più incerta Tipo 5: schiacciamento dello strato basale della cartilagine di accrescimento  con scarso spostamento (spesso diagnosi difficile ed errata) - Prognosi cattiva. Talvolta una precisa classificazione radiografica (specie in caso di scarso spostamento o in distacchi complessi) è complessa e si rende necessario un approfondimento diagnostico con RM.   Il trattamento nei distacchi senza spostamento prevede solo la tutela in apparecchio gessato. Nei distacchi con spostamento è invece necessaria una precoce riduzione con manovre delicate cercando di ottenere l’ottimale ripristino dell’anatomia epifisio-metafisaria. In alcuni casi va applicata trazione transcheletrica che sarà inglobata nell’apparecchio gessato. Nelle lesioni non riducibili si ricorre alla riduzione cruenta e alla sintesi di minima (i mezzi di sintesi, fili o viti, andranno rimossi precocemente).  In tutti i casi fondamentale risulta una buona riduzione ed adeguata immobilizzazione. La prognosi di queste lesioni è legata a molteplici fattori, in particolare: tipo di distacco; età del paziente e potenziale di rimodellamento residuo; tipo di trattamento e qualità della riduzione. In una certa percentuale di casi (specie in bambini più piccoli) si arriva a completa reintegrazione morfologica della zona della cartilagine epifisaria lesa. In adolescenza, in cui la cartilagine epifisaria si presenta molto più ristretta, la guarigione della soluzione di continuo può avvenire più facilmente con la formazione di callo osseo e con la precoce saldatura più o meno estesa della epifisi alla metafisi (episiodesi post-traumatica).   Autori: Dr. Diego Antonioli  e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

Il dolore toracico muscolo-scheletrico è una condizione caratterizzata da disagio o dolore localizzato nella zona del torace, spesso causato da problemi muscolari, articolari o ossei.   Quando questa condizione perdura per almeno tre mesi o più, possiamo parlare di dolore toracico cronico, il quale può essere persistente o ricorrente nel tempo. Visita di Chirurgia Toracica L’indicazione alla visita di Chirurgia Toracica è appropriata solo dopo aver escluso con altre visite specialistiche condizioni cardiologiche, vascolari, pneumologiche e/o internistiche potenzialmente responsabili del dolore toracico. Nella valutazione del dolore toracico di origine muscolo-scheletrica, il Chirurgo Toracico può svolgere un ruolo determinante nella diagnosi differenziale. In particolare, andando alla ricerca attraverso l'esame obiettivo accurato e proponendo esami strumentali e radiologici, di potenziali zone di conflitto osteo-muscolare, malformazioni e/o esiti post-traumatici, patologie infiammatorie osteo-muscolari che possano essere responsabili della condizione di dolore toracico muscolo-scheletrico. La visita è inoltre finalizzata ad escludere problematiche di tipo neoplastico della parete toracica sia ad origine ossea che dai tessuti molli, anch’esse potenzialmente responsabili del dolore toracico muscolo-scheletrico da compressione e/o infiltrazione di strutture anatomiche adiacenti. Allo stesso modo il Chirurgo potrà, secondo il suo giudizio, indirizzare il Paziente verso un percorso antalgico specialistico o una valutazione reumatologica di competenza. Diagnosi La diagnosi di dolore toracico muscolo-scheletrico inizia con una valutazione approfondita della storia clinica ed un esame obiettivo molto accurato. La precisa raccolta anamnestica può far emergere pregressi traumi, patologie articolari, mialgie, dolori legati al movimento o a riposo. È importante da parte del Paziente comunicare chiaramente i sintomi e i fattori che possano contribuire al dolore, come movimenti ripetitivi o mantenimento di posture prolungate. Elenco di alcune delle potenziali diagnosi differenziali associate al dolore toracico di origine muscolo-scheletrica e di potenziale interesse chirurgico toracico: Mialgie muscolari/intercostali; Costocondriti; Sindrome di Tietze; Conflitti osteo-muscolari; Sindrome dello Stretto Toracico Superiore; Fratture costali; Fratture sternali; Dolore toracico post-traumatico cronico; Slipping Rib Syndrome o scivolamento costale; Masse / neoplasie del torace; Patologie e disfunzioni dell’articolazione sterno-clavicolare. Esami radiologici Gli esami di imaging, come radiografie/ecografie mirate o, in alcuni casi, la risonanza magnetica (RM) o la tomografia computerizzata (TC), possono essere utilizzati per visualizzare le strutture ossee, cartilaginee e muscolari nel torace. Questi esami possono aiutare a confermare il sospetto diagnostico clinico escludendo altre possibili cause di dolore, come fratture o flogosi tissutale localizzata. Trattamento Il trattamento del dolore toracico muscolo-scheletrico coinvolge in genere approcci conservativi multidisciplinari (Chirurgo, Anestesista, Reumatologo, Fisioterapista). Una volta escluse cause organiche o meccaniche, il riposo, le modifiche delle attività quotidiane e la terapia medica possono fornire sollievo. La fisioterapia può essere raccomandata per migliorare alcuni aspetti specifici inerenti la flessibilità delle articolazioni e/o la forza muscolare. Le indicazioni chirurgiche terapeutiche sono aneddotiche, legate per lo più a documentati conflitti osteo-muscolari e/o anomalie anatomiche, al trattamento chirurgico della Sindrome dello Stretto Toracico Superiore, della Slipping Rib Syndrome e (raro) delle disfunzioni dell’articolazione sterno-clavicolare. In sintesi, il dolore toracico muscolo-scheletrico è spesso causato da problemi muscolari o delle ossa nella regione del torace. Una diagnosi accurata, basata su una valutazione completa della storia clinica e degli esami fisici, aiuta ad escludere cause più serie di dolore toracico. Il trattamento ha lo scopo di migliorare i sintomi attraverso approcci conservativi, con interventi più invasivi considerati solo quando necessario.   Autore: Dr. Fabio Davoli, direttore della Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 novembre 2023.

Gli elastofibromi del dorso sono rari tumori benigni costituiti principalmente da tessuto connettivo elastico e fibroso. Queste formazioni si sviluppano in genere in sede sottoscapolare, ovvero nella regione del dorso compresa tra la scapola e la parete toracica e sono generalmente asintomatiche. Sebbene la causa esatta della genesi degli elastofibromi non sia stata completamente compresa, sembra esserci una correlazione con l'esercizio fisico che coinvolga il cingolo scapolo-omerale, il traumatismo cronico e/o la pressione continua esercitata sulla schiena. Frequentemente si presentano bilateralmente. Esami Diagnostici La diagnosi degli elastofibromi sottoscapolari del dorso si basa su una combinazione di esami clinici, imaging e, in casi selezionati, biopsie. Durante l'esame fisico, il medico potrebbe notare la presenza di una massa palpabile nel dorso del paziente, mobile, non dolente, che "scatta" con i movimenti in avanti della scapola. Gli esami di imaging, come la Tomografia Computerizzata (TC) o la Risonanza Magnetica (RM) (Figura 1), sono utilizzati per confermare la presenza della massa, valutarne le dimensioni e identificare eventuali coinvolgimenti dei tessuti circostanti. La biopsia può essere necessaria per confermare la natura benigna della lesione, qualora l'imaging ponga il sospetto di una massa neoplastica sarcomatosa. Trattamento In molti casi, gli elastofibromi del dorso non richiedono trattamento attivo, specialmente se sono di dimesioni limitate, asintomatici e/o non causano problemi funzionali. Tuttavia, quando la massa diventa voluminosa, sintomatica o causa disagio significativo, può essere considerata l'opzione chirurgica. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale e prevede la rimozione completa della lesione con una incisione sottoscapolare, cercando di preservare al massimo la funzionalità dei tessuti muscolari circostanti (Figura 2). Decorso post-operatorio e possibili complicanze La degenza media post-operatoria favorevole dura 4-5 giorni, nei quali si presta particolarmente attenzione al controllo del dolore. Le possibili complicanze di questo intervento chirurgico sono il sanguinamento, l'infezione del sito chirurgico e la formazione di un sieroma post-chirurgico. Le prime due sono evenienze abbastanza rare, mentre la formazione del sieroma post-chirurgico è relativamente frequente, soprattutto per elastofibromi particolarmente voluminosi; il sieroma può richiedere aspirazioni periodiche del liquido neoformato, analisi microbiologiche del liquido stesso ed antibioticoterapia. Non è raro dimettere il paziente con un drenaggio sottofasciale che potrà essere rimosso nei giorni successivi, una volta che le quantità di liquido drenato quotidiane lo consentano. Il paziente viene seguito in genere fino ad un mese dall'intervento chirurgico con controlli periodici e viene consigliata una visita chirurgica a tre mesi con una ecografia dei tessuti molli in regione scapolare. In conclusione, gli elastofibromi del dorso sono tumori benigni relativamente rari che richiedono un approccio personalizzato nella loro gestione. La diagnosi accurata attraverso esami clinici e di imaging, seguita da un trattamento chirurgico mirato quando necessario, migliora la qualità della vita dei pazienti affetti da questa condizione. Autore: Dr. Fabio Davoli, direttore della Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 13 novembre 2023.

In cosa consiste? L'embolizzazione arteriosa è una metodica di radiologia interventistica il cui scopo è di sopprimere l'apporto vascolare di una neoformazione provocando l'occlusione dei vasi afferenti con conseguente necrosi ischemica della lesione. L'occlusione deve avvenire il più distalmente possibile: arteriole terminali prive di collaterali unica fonte di apporto ematico al territorio da ischemizzare. L'occlusione vascolare è provocata da materiale che blocca il flusso ematico e facilita la trombogenesi. Il materiale embolizzante viene introdotto selettivamente e superselettivamente, anche con l'utilizzo di microcateteri, mediante cateterismo dei vasi arteriosi afferenti alla neoplasia. In sintesi, questa procedura, nel trattamento delle lesioni benigne ipervascolarizzate, assume un significato curativo ed attualmente è considerata una validissima opzione terapeutica. Nelle lesioni chirurgiche riduce il rischio operatorio e puo' migliorare i risultati della chirurgia. L'embolizzazione con significato palliativo ha prevalentemente lo scopo di controllare la sintomatologia dolorosa. Applicazioni nell'ambito dell'oncologia dell'apparato muscolo-scheletrico L'indicazione alla embolizzazione viene posta dopo una corretta diagnosi istologica e stadiazione della neoformazione che ci consentirà di definirne la morfologia, le dimensioni ed i rapporti con le strutture viciniori. L'esame bioptico va sempre eseguito prima dell'embolizzazione, perché dopo tale procedura il tessuto diffusamente necrotico potrebbe porre dei problemi di diagnosi istopatologica. Definita la corretta indicazione alla embolizzazione si esegue una angiografia della regione al fine di evidenziare la vascolarizzazione patologica della lesione. Successivamente per mezzo di cateterisimi selettivi e superselettivi si procederà alla embolizzazione dei vasi lesionali che riforniscono la massa tumorale. Al termine della procedura l'angiografia di controllo ci consentirà di valutare la distribuzione territoriale e la qualità della occlusione vascolare. L'embolizzazione arteriosa nel trattamento dei tumori e delle lesioni pseudo-tumorali dell'osso e delle parti molli si prefigge di arrestare la crescita della lesione, facilitare un eventuale intervento chirurgico, diminuire il dolore, controllare una eventuale emorragia del tumore, forse di stimolare una risposta immune 'smascherando' mediante la necrosi parte degli antigeni del tumore. Le indicazioni applicative sono: •    l'embolizzazione curativa che si utilizza nel trattamento di tutte quelle lesioni benigne, pseudo-tumorali ed a bassa malignità come le cisti aneurismatiche, gli angiomi ed emangioendoteliomi con lo scopo di guarire le suddette lesioni; •    l'embolizzazione adiuvante volta a facilitare il trattamento chirurgico di lesioni benigne e maligne localmente aggressive come OBL, TGC, neurinoma, cordoma e metastasi ossee. La fase preoperatoria prevede una diminuzione del sanguinamento durante l'intervento chirurgico e la riduzione dimensionale della lesione facilitandone l'asportazione.  In fase post-operatoria la procedura è utile per il controllo di eventuali emorragie e completare i risultati della chirurgia; •    l'embolizzazione palliativa è indicata nel trattamento delle lesioni non chirurgiche. Essa ha prevalentemente lo scopo di controllare l'aggressività della lesione e la sintomatologia dolorosa, peraltro talvolta facilita la ristrutturazione ossea dei segmenti riducendo il rischio di fratture patologiche che rappresentano una grave complicanza.   L'effetto antalgico è strettamente correlato alla necrosi ischemica che determina sia una riduzione delle dimensioni del tumore con conseguente minor compressione sul periostio le cui fibre sarebbero responsabili del dolore, sia un rallentamento dei processi di osteolisi neoplastica e minor rischio di frattura patologica. Inoltre, l'effetto antalgico risulterebbe superiore a quello prodotto dalla radioterapia in quanto è meno influenzato dalle dimensioni della massa neoplastica. L'embolizzazione arteriosa è una metodica non scevra da rischi che va eseguita soltanto presso centri specializzati al fine di ridurre eventuali complicanze, che in determinati distretti, come il rachide, possono essere estremamente invalidanti. Le complicanze sono essenzialmente rappresentate dalla embolizzazione di territori non lesionali. Tecnica dell'intervento La procedura viene eseguita in anestesia locale (in anestesia generale nei pazienti pediatrici); previa puntura dell'arteria femorale all'inguine (vie di accesso alternative: omerale od ascellare) si introduce sotto controllo fluoroscopico il catetere per via retrograda al fine di raggiungere la lesione da embolizzare. Viene quindi eseguito, mediante l'introduzione di mezzo di contrasto attraverso il catetere, l'esame diagnostico (angiografia) per la precisa valutazione del tipo e grado di vascolarizzazione della lesione. Se da tale studio emerge la fattibilità della procedura, viene introdotto un materiale embolizzante che occluderà i vasi patologici. La procedura può essere ripetuta anche più volte a distanza di tempo. In assenza di complicanze è sufficiente una degenza di 24-48 ore.   Autore: Dr. Marco Miceli, Direttore SC Radiologia diagnostica ed interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 8 giugno 2021.

Le metastasi ossee sono le forme più frequenti di tumore dell’osso. L’osso rappresenta la terza sede più comune di metastasi, preceduto da polmone e fegato. Circa il 25% dei pazienti con metastasi ossee rimane asintomatico, nei restanti casi le localizzazioni ossee sono responsabili di importanti complicanze: dolore, fratture patologiche, compressione midollare, ipercalcemia, soppressione midollare ed effetti sistemici. Le metastasi ossee sono la causa maggiore di morbilità nei pazienti affetti da cancro. L’insieme di questi problemi è responsabile dell’alto tasso di ospedalizzazione di questi pazienti con tutte le conseguenze socio-economiche che ne derivano. Tutto questo rende piu’ che mai necessario il ricorso ad un approccio multidisciplinare in cui l’embolizzazione arteriosa selettiva gioca un ruolo importante. È infatti solo dalla collaborazione di tutte le professionalita’ specialistiche coinvolte nella cura delle metastasi ossee (dalla diagnosi al trattamento) che si potrà ottenere il miglioramento della qualità della vita, un aumento dell’aspettativa della vita stessa, la diminuzione della morbilità e quindi dei disagi psico-fisici, la diminuzione del tempo di ospedalizzazione e conseguentemente dei costi. L’embolizzazione arteriosa è una metodica angiografica terapeutica, il cui scopo è occludere i vasi afferenti ad una neoformazione. Il meccanismo di azione è la necrosi ischemica indotta dall’occlusione dell’albero vascolare della lesione. L’occlusione deve avvenire il più distalmente possibile a livello delle arteriole terminali prive di collaterali che sono l’unica fonte di apporto ematico al territorio da ischemizzare. L’occlusione vascolare è provocata da materiale che blocca il flusso ematico e facilita la trombogenesi. Il materiale embolizzante viene introdotto selettivamente mediante cateterismo dei vasi arteriosi afferenti alla neoplasia. I materiali embolizzanti differiscono per caratteristiche fisico-chimiche, (liquidi e solidi) e per tipo di occlusione, permanente o temporanea). L’indicazione alla embolizzazione viene posta dopo una corretta stadiazione di cui la diagnosi istologica è l’ultimo step, così da definire la morfologia le dimensioni ed i rapporti della neoformazione con le strutture vicine. L’esame bioptico va sempre eseguito prima dell’embolizzazione, perchè dopo tale procedura il tessuto diffusamente necrotico potrebbe porre dei problemi di diagnosi istopatologica. Definita la corretta indicazione alla embolizzazione si esegue una angiografia della regione al fine di evidenziare la vascolarizzazione patologica della lesione. Successivamente per mezzo di cateterismi selettivi e superselettivi si procede alla embolizzazione dei vasi lesionali che riforniscono la massa tumorale. La procedura termina con una angiografia di controllo che consente di valutare la distribuzione territoriale e la qualità della occlusione vascolare. Nelle metastasi ossee la procedura embolizzante assume un significato palliativo ed adiuvante, in particolare si prefigge di togliere il dolore, ridurre il rischio di fratture patologiche, arrestare la crescita della lesione, controllare una eventuale emorragia e facilitare l’intervento chirurgico quando possibile. L’embolizzazione arteriosa è una metodica non scevra da rischi che va eseguita soltanto presso centri specializzati al fine di ridurre eventuali complicanze, che in determinati distretti, come il rachide, potrebbero essere estremamente invalidanti. Le complicanze sono essenzialmente rappresentate dalla embolizzazione di territori non lesionali. Esempio di embolizzazione arteriosa di metastasi ossea del gomito da tumore renale   Autore:  Dr. Marco Miceli, Direttore SC Radiologia diagnostica ed interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 8 giugno 2021.

Le formazioni cistiche aneurismatiche sono lesioni pseudo-tumorali ad eziologia sconosciuta, non sono frequenti rappresentando solo 1% di tutti i tumori ossei. Insorgono prevalentemente nella prima e seconda decade di vita, rare dopo i venti anni rarissime dopo i cinquanta. Nel 25% circa dei casi possono associarsi ad altre patologie ossee. Prevalentemente la crescita è lenta, talvolta nelle forme aggressive, le cistiche aneurismatiche assumono un rapido sviluppo, raggiungendo rilevanti dimensioni tanto da essere definite simil sarcomatose. Tutte le ossa possono essere colpite, tuttavia sono interessate con maggior frequenza le metafisi delle ossa lunghe e le vertebre. La sintomatologia è di solito rappresentata da tumefazione e dolore, peraltro di grado lieve, la struttura ossea interessata assume un aspetto osteolitico marcato, talora rilevante, le fratture patologiche sono rare. Le suddette lesioni presentano una ipervascolarizzazione patologica rifornita da uno o più vasi e sono caratterizzate dalla presenza di cavità incluse ripiene di detriti cellulari e sangue, separate da setti connettivali, sono tipici i livelli liquidi ben visibili alla TC ed alla RM. L’embolizzazione arteriosa selettiva delle formazioni cistiche aneurismatiche, eseguita con l’utilizzo di GLUBRAN 2 (colla chirurgica) come mezzo embolizzante, blocca l’eccessivo apporto di sangue alla lesione, favorendone la guarigione. Ne consegue una ristrutturazione ossea che può essere parziale, sub-totale o totale del segmento interessato.   Adolescente di 16 anni.   Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 8 giugno 2021.

Le esostosi costali sono escrescenze ossee anormali che si sviluppano sulla superficie delle coste nella regione toracica. Queste formazioni ossee possono variare in dimensioni e possono essere singole o multiple. Sebbene spesso siano asintomatiche, in alcuni casi possono causare dolore, compressione di strutture circostanti o deformità visibili con danni estetici. La complicanza più temibile è la (seppur rara) trasformazione maligna di queste lesioni. Epidemiologia – Malattie associate Le esostosi costali sono considerate rare e la loro incidenza varia. Sono più comunemente osservate in individui di sesso maschile e generalmente si manifestano durante l'età adulta, ma non risparmiano la popolazione pediatrica. La causa esatta della formazione di esostosi costali non è completamente chiara, ma si ritiene che possa essere influenzata da fattori genetici e ambientali. Possono essere associate a condizioni come la sindrome di Hereditary Multiple Exostoses (HME), una malattia genetica caratterizzata dalla formazione di esostosi multiple in diverse parti del corpo, in genere a livello degli arti e della scapola (con una prevalenza di 1:50.000 nati). Inoltre, possono essere legate a disturbi dello sviluppo osseo. Diagnosi La diagnosi di esostosi costali comprende un esame fisico approfondito, che può rilevare la presenza di protuberanze/escrescenze ossee sulle coste. Gli esami di imaging, come radiografie, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM), sono fondamentali per valutare le dimensioni delle esostosi, la loro relazione con le strutture circostanti e per escludere altre condizioni simili; si tende a privilegiare l'ausilio della RM per i pazienti pediatrici. La biopsia raramente è necessaria ma può essere eseguita per confermare la natura benigna della formazione ossea; in genere si preferisce rimandare all'esame istologico definitivo, una volta rimossa la lesione. Trattamento Il trattamento delle esostosi costali dipende dalla gravità dei sintomi, dalle dimensioni e dalle caratteristiche radiologiche. In genere, i pazienti pediatrici sono osservati fino all'età di 13-14 anni, riservando l'intervento precoce solo a voluminose esostosi che compromettono la funzione degli arti (ad es. in caso di voluminose esostosi del cingolo scapolo-omerale). Un'altra indicazione, nel paziente adulto, è il discomfort estetico. Se le caratteristiche radiologiche pongono il sospetto di una differenziazione verso un condrosarcoma l'indicazione all'escissione chirurgica è comunque giustificata. Nel caso di esostosi asintomatiche, la gestione può essere conservativa, con monitoraggio periodico e gestione del dolore se necessario. L'obiettivo dell'intervento è la rimozione dell'esostosi senza compromettere la struttura delle coste e minimizzando il rischio di recidiva. Tecniche chirurgiche Tecnicamente l'intervento chirurgico di asportazione di una esostosi costale può realizzarsi: per via extra-toracica (figura 1); per via intra-toracica, accedendo alla cavità pleurica con una toracotomia; per via intra-toracica, accedendo alla cavità pleurica con tecnica mini-invasiva video-assistita (figura 2).  Indipendentemente dalla tecnica, l'obiettivo è la rimozione dell'esostosi mantenendo il più possibile integre le strutture costali e della parete toracica coinvolte; in alcuni casi può rendersi necessaria l'apposizione di una protesi in Gore-Tex a copertura del difetto di parete toracica. In sintesi, le esostosi costali sono formazioni ossee anormali che richiedono una valutazione attenta e una gestione personalizzata in base ai sintomi e all'impatto sulla qualità di vita del paziente. La diagnosi precoce e un approccio terapeutico mirato possono contribuire a ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita. Autore: Dr. Fabio Davoli, direttore della Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 novembre 2023.

Che cos’è la fibromialgia? La fibromialgia o sindrome fibromialgica è una condizione caratterizzata da dolore cronico diffuso che colpisce i muscoli, i tendini e le articolazioni; si associano spesso altri sintomi come intenso affaticamento, rigidità, disturbi del sonno, cefalea, formicolii, bruciore, sensazione puntoria di aghi o spilli, sensazione di gonfiore alle mani, colon irritabile, disturbi genito-urinari, perdita di memoria, difficoltà di concentrazione, ansia e depressione.   La fibromialgia esordisce prevalentemente nella terza-quarta decade di vita e le donne sono colpite più frequentemente degli uomini. Quali sono le cause della fibromialgia? Le cause della fibromialgia non sono ancora completamente comprese. Si ritiene che sia il risultato di una combinazione di fattori genetici, neurochimici e ambientali. Tra i possibili fattori scatenanti ci sono traumi fisici o emotivi, infezioni, disturbi del sonno e disfunzioni del sistema nervoso centrale. Questi fattori concorrono ad una disfunzione dei meccanismi che normalmente controllano la percezione del dolore a livello del sistema nervoso centrale e periferico. Quali sono i sintomi della fibromialgia? Il sintomo predominante della fibromialgia è il dolore muscoloscheletrico diffuso che viene spesso descritto come sensazione di bruciore, rigidità, tensione; generalmente si colpisce tutto il corpo provocando un profondo stato di malessere. Il dolore può inoltre essere influenzato dalle condizioni climatiche, dall’attività fisica e dagli stress psicofisici.  Al dolore si associano frequentemente altri sintomi, ad esempio: affaticamento fisico e/o mentale disturbi del sonno come insonnia o sonno non ristoratore deficit di concentrazione, attenzione e memoria mal di testa gonfiore e dolore addominale, nausea, alvo alterno incontinenza urinaria, cistite interstiziale, rapporti sessuali dolorosi e calo della libido sensazione di bocca e occhi secchi, visione offuscata, fenomeno di Raynaud sensazione di instabilità o barcollamento Come viene diagnosticata la fibromialgia? Al momento non sono disponibili specifici esami laboratoristici e strumentali che consentano di perfezionare la diagnosi di fibromialgia; pertanto, la diagnosi è sostanzialmente clinica e si basa sulla presenza di dolore muscoloscheletrico generalizzato della durata di almeno 3 mesi e di altri sintomi caratteristici. Gli esami di laboratorio o strumentali (ad esempio radiografia, ecografia, risonanza magnetica) vengono richiesti prevalentemente per escludere altre patologie che potrebbero essere causa di analoga sintomatologia.  Quali sono le terapie disponibili per la fibromialgia? Il trattamento della fibromialgia è multidisciplinare e comprende strategie terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche. L’esercizio fisico è uno dei pilastri della gestione dei sintomi; è preferibile integrare attività aerobica, stretching, ed esercizi di rinforzo muscolare. Possono risultare inoltre utili i cosiddetti “movimenti meditativi” (Yoga, Tai Chi), l’idroterapia, la balneoterapia o l’agopuntura. Un altro tassello importante è la psicoterapia, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale che si pone l’obiettivo di aiutare il paziente nell’identificazione dei pensieri negativi correlati alla sindrome per sviluppare modelli efficaci di gestione. La perdita di peso, laddove indicata, è in grado di incidere anch’essa in maniera significativa sul dolore e su altri importanti sintomi.  Per quanto concerne la terapia farmacologica, tra i farmaci più utilizzati vi sono gli analgesici (paracetamolo, tramadolo), i miorilassanti e i modulatori del dolore come alcuni antidepressivi (duloxetina, amitriptilina) o antiepilettici (pregabalin). In genere è da evitare il ricorso ad oppiacei maggiori. In alcuni pazienti, pur in assenza di chiare evidenze di efficacia, può essere utile il ricorso alla terapia con cannabis.    Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 21 giugno 2023.

Gli elementi che caratterizzano un diverso approccio terapeutico nel bambino rispetto all'adulto sono costituiti della presenza della cartilagine di accrescimento e dalla diversa capacità di rimodellamento scheletrico variabile con l'età. Gli esiti che possono detereminarsi dipendono in gran parte dalla diversa risposta dei 2 fattori già menzionati. Principi generali da considerare nel trattamento delle fratture in età pediatrica sono: se possibile preferire il trattamento incruento a quello cruento; il trattamento incruento dovrà essere eseguito con manovre delicate; l'accrescimento scheletrico, in base all'età, compenserà gli errori di allineamento. Una deformità angolare che si aggravi con la crescita presuppone la contemporanea lesione di una cartilagine di accrescimento; qualsiasi lesione di una cartilagine di accrescimento si rende evidente non prima di un anno; le fratture di ossa lunghe spesso guariscono con lieve iperallungamento che si esaurisce dopo circa 18 mesi (fanno eccezioe le fratture ostetriche) da trattare sempre incruentemente con trazione per 15-20 giorni. Tipi di frattura in età pediatrica: Fratture di clavicola  Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Fratture della diafasi omerale Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Distacco dell'epitroclea Distacco del condilo omerale Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Lesione di Monteggia Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Fratture del radio distale Distacchi epifisari del radio distale Fratture della diafisi femorale Fratture del femore distale Fratture di gamba Fratture di clavicola Il trattamento è sempre conservativo. Nel caso di frattura a “legno verde” è sufficiente applicare un bendaggio reggibraccio che blocchi i movimenti della spalla per 20-25 giorni. Nel casi di frattura scomposta è invece indicato un bendaggio a “otto” che mantenga i monconi di frattura in lieve trazione per 25-30 giorni. Torna su Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Quando la scomposizione dei frammenti è parziale, il trattamento è conservativo e si può attuare mediante applicazione di bendaggio reggi-braccio, che blocchi completamente i movimenti della scapolo-omerale (stip-stop bloccato) per 25-30 giorni. Quando la scomposizione dei frammenti è completa, il trattamento è chirurgico con approccio deltroideo-pettorale, riduzione cruenta dei frammenti e osteosintesi mediante fili di Kirshner (percutanei o ripiegati sotto la cute) che incavigliano l'epifisi omerale. L'immobilizzazione anche in questo caso è attuata mediante bendaggio reggi-braccio per 25-30 giorni. In alcuni casi (in genere in pazienti <10 anni) è possibile eseguire in trattamento incruento realizzando una riduzione del distacco con applicazione di trazione trascheletrica e stabilizzando la riduzione ottenuta con gesso toraco-brachiale inglobante il filo di trazione da mantenere per 30-35 giorni. Torna su Fratture della diafasi omerale Le fratture oblique o spiroidi, non complicate da lesione dl nervo radiale sono trattate conservativamente mediante applicazione di gomitiera gessata. Qualora concomiti lesione nervosa è indicata l'esplorazione chirurgica con contemporanea riduzione e osteosintesi della frattura. Le fratture trasverse o modicamente oblique,   complicate e non, sono trattate chirurgicamente mediante osteosintesi a cielo chiuso con 1 o 2 chiodi endomidollari di Nancy, introdotti a livello della paletta omerale in senso disto-prossimale. Nei pazienti più piccoli visto il notevole potenziale plastico, l'applicazione di apparecchio gessato può trovare indicazione anche nelle fratture trasverse. Torna su Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Nelle fratture composte o modicamente scomposte il trattamento è sempre conservativo con gomitiera gessata e adeguato monitoraggio radiografico. Nel caso di frattura trasversa, a 2 frammenti, con scarso spostamento dei monconi e nei pazienti più piccoli è indicato tentativo di riduzione incruenta della frattura, previo congruo periodo di trazione su balcanica. Ottenuta la riduzione, la frattura deve essere immobilizzata in apparecchio gessato toraco-brachiale. Nelle fratture scomposte con marcata componente rotatoria è possibile procedere dopo riduzione incruenta alla stabilizzazione con fili di Kirscher percutanei con configurazione incrociata o parallela a seconda del tipo e della sede della frattura. Nelle fratture con edema/tumefazione marcata del gomito (specie se vi è stata latenza temporale fra il momento del trauma e la presentazione in Pronto Soccorso), nel caso sia presente un deficit neurologico, in caso di insuccesso della manovra riduttiva (per interposizione di tessuto muscolare o periosteo o grave comminuzione della frattura) è indicata la riduzione cruenta con approccio laterale, postero-laterale o posteriore e sintesi mediante fili di Kirschner. In caso di potenziale lesione nervosa del nervo mediano o radiale o dei vasi omerali è necessario utilizzare un approccio antero-laterale con esplorazione chirurgica vascolo-nervosa. Per l'immobilizzazione post-operatoria è sufficiente una gomitera gessata con bendaggio reggibraccio. Successivamente in base all'evoluzione radiografica (callo di frattura) e alla stabilità dell'eventuale osteo-sintesi si deciderà se iniziare la mobilizzazione del gomito o proseguire con tutela  (valva rimovibile o nuovo apparecchio gessato). Le complicanze più comuni in questo tipo di fratture sono la deformità in varo/valgo da viziosa consolidazione o lesione della cartilagine di accrescimento, l'intollerenza o mobilizzazione di eventuali mezzi di sintesi (possibile necessità di rimozione precoce). Più rare sono la rigidità articolare (in particolare in flessione) e la formazione di ossificazioni eterotopiche. In genere si assiste al completo recupero di eventuali deficit neurologici a distanza di 3-6 mesi. Torna su Distacco dell'epitroclea Si accompagna spesso a lussazione del gomito. Quando la diastasi del frammento è minima è indicato il trattamento conservativo con l'avvertenza di controllare radiograficamente la lesione dopo 5-10-15-35 giorni. In caso di progressiva perdita di riduzione è necessario orientarsi verso la soluzione chirurgica. Negli altri casi (marcata diastasi o interposizione articolare omero-ulnare del frammento di epitroclea) l'indicazione è la riduzione cruenta con approccio mediale o postero-mediale, isolando il nervo ulnare, e la sintesi con fili di Kirschner o vite da piccoli frammenti. La tutela post-operatoria è realizzata con gomitiera gessata per 25 giorni. Le complicazioni più comuni in queste fratture sono la possibile deviazione in valgo del gomito, la neuropatia del nervo-ulnare, la rigidità articolare in flesso-estensione (in particolare dopo riduzione cruenta). Torna su Distacco del condilo omerale In questo caso, come nelle fratture sovra-intercondiloidee, la frattura interessa sia la rima articolare che la cartilagine coniugale. In caso di scomposizione è dunque indicata la riduzione cruenta. L'approccio è laterale o postero-laterale e sintesi con fili di 2/3 fili di Kirschner o vite in quanto il frammento distaccato è in genere piuttosto voluminoso. E' quindi confezionata gomitiera gessata da mantenere per 25 giorni. In questa tipologia di fratture/distacchi è fondamentale un monitoraggioclinico-radiografico del paziente nel tempo per valutare la comparsa di eventuali devizioni dell'asse o sofferenze vascolari del nucleo del condilo omerale. Torna su Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Il trattamento anche in questo caso varia in base alla scomposizione in traslazione-angolazione del frammento distaccato e al potenziale di rimodellamento scheletrico residuo. Le fratture composte o minimamente scomposte guariscono con buona restitutio e recupero funzionale dopo trattamento conservativo in apparecchio gessato. Nelle fratture maggiormente scomposte (angolazione >45-60°, traslazione del frammento prossimale >50%) sono necessarie la riduzione e l'eventuale sintesi. Molteplici sono i trattamenti possibili: riduzione con ausilio di fili di K. o chiodi di Steinmann percutanei, riduzione chiusa e sintesi con fili o chiodi endomidollari retrogradi e infine, in caso di insuccesso delle tecniche incruente, riduzione e sintesi a cielo aperto, cercando di preservare capsula e vascolarizzazione residue. Fra le complicanze, oltre alla necrosi avascolare, sono possibili pseudoartrosi, viziosa consolidazione, deformità in valgo, ossificazioni intra-articolari e sinostosi radio-ulnari prossimali. L’accorciamento radiale, solitamente modesto, il possibile allargamento della testa radiale e angolazioni della testa <20°,  non condizionano in genere il risultato funzionale. Torna su Lesione di Monteggia In questo caso si verifica una frattura della diafisi ulnare associata alla lussazione della testa radiale; in questa lesione l'elemento fondamentale per il successo del trattamento è una diagnosi tempestiva e la verifica meticolosa dei rapporti omero-radiali. Spesso, infatti, soprattutto nei pazienti più piccoli un mal-allineamento della testa radiale o una possibile deformità plastica dell’ulna possono rimanere radiograficamente misconosciuti. In genere se la manovra riduttiva ripristina la corretta lunghezza-asse ulnare si assite ud una contemporanea riduzione della testa radiale. In tal caso la scelta è di proseguire con il trattamento incruento con apparecchio gessato. Se tuttavia per le caratteristiche della frattura (rima obliqua, comminuzione) si verifica accorciamento ulnare oppure quando vi è interposizione di parti molli si rende necessaria la riduzione cruenta e sintesi della frattura e l'eventuale riduzione cruenta della testa radiale con accurata asportazione di tessuto capsulare interposto e ricostruzione/plastica del legamento anulare. Torna su Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Rappresentano il 15% circa delle fratture di avambraccio. Nelle fratture incomplete (a “legno verde” e deformazioni plastica) il trattamento è incruento mediante applicazione di apparecchio gessato. Quando è presente un'angolazione >10° e nei pazienti di età superiore ai 10 anni è necessario correggere (ideale una lieve ipercorrezione) l'angolazione con delicata manovra riduttiva. Le fratture scomposte sono suddivise in base alla rima di frattura in oblique, trasverse e comminute. Il trattamento conservativo in queste fratture può essere molto impegnativo per la presenza di masse muscolari che esercitano forze angolari e di rotazione sui frammenti di frattura e per interposizione di tessuto periostale. Nei pazienti di età inefriore ai 10 anni le capacità di rimodellamento diafisarie permettono di tollerare un accorciamento di 1 cm, fino a 15° di angolazione e anche una completa perdita di contatto corticale. La tolleranza decresce per le fratture del terzo prossimale. Il trattamento elettivo è incruento mediante riduzione in narcosi finalizzate a ottenere un ripristino dell'asse e un affrontamento dei monconi del 50-70%. Il gesso viene rinnovato periodicamente per una immobilizzazione complessiva di 8-12 settimane. Il trattamento chirurgico viene riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, ai casi in cui la riduzione è inadeguata in relazione al potenziale di rimodellamento residuo, quando si verifica una perdita progressiva di riduzione in gesso (pattern di frattura più instabili), alle  rifratture. Nell'età pediatrica la sintesi viene realizzata tramite inchiodamento endomidollare con fili di Kirschner. In casi estremamente selezionati sono utilizzate placche e viti. Le complicanze più comuni nelle fratture scomposte sono: viziosa consolidazione; rigidità articolare in prono-supinazione; rifratture; lesioni vascolo-nervose Le complicanze più comuni nell'intervento di sintesi endomidollare sono: intolleranza per procidenza dei fili di Kirschner (possibile infezione superficiale); rare la mancata consolidazione e le sinostosi radio-ulnari. Torna su Fratture del radio distale Sono suddivise in:  fratture per compressione (a “pane di burro”): trattamento incruento con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 3 settimane;  fratture a “legno verde”: trattate incruentemente con gesso brachio-metacarpale per 3-4 settimane e successiva valva-splint palmare per 2 settimane; fratture scomposte: il trattamento di prima scelta è quello incruento con riduzione (con o senza narcosi) e apparecchio gessato brachio-metacarpale per 4 settimane, sucessivamente sostituito da gesso antibrachio-metacarpale per ulteriori 2-3 settimane. Soprattutto nelle fratture più scomposte la frattura va controllata radiograficamente ogni settimana nelle prime 3 settimane per possibili perdite di riduzione in gesso. Nei pazienti >10 anni in genere sono accettabili angolazioni non superiori ai 10° (20° fra 5 e 10). I parametri angolari vanno tuttavia rapportati alla maturità scheletrica e non solo all'età anagrafica.  In caso di insuccesso del trattamento conservativo il trattamento chirurgico prevede la riduzione cruenta/incruenta e la sintesi con fili di Kirscher generamente percutanei e successivamente inglobati in apparecchio gessato. Torna su Distacchi epifisari del radio distale I distacchi epifisari più frequenti secondo la classificazione di Salter sono di tipo II con spostamento dorsale del frammento distale. Il trattamento è incruento con riduzione delicata e gesso brachio-metacarpale per 3 settimane. Analogmanete alle fratture del radio distale, in caso di interposizione di lembo periostale, in genere è necessaria la riduzione cruenta e sintesi con fili di Kirschner. Le complicazioni più comuni in questo tipo di lesioni sono la viziosa consolidazione e l'alterazione di crescita da lesione della fisi (accorciamento o angolazione progressiva). Torna su Fratture della diafisi femorale L'evoluzione e il trattamento di queste fratture sono condizionati dalle peculiarità anatomiche e fisiologiche dell'osso infantile. La presenza delle placche coniugali e la conseguente necessità di non danneggiarle può limitare le possibilità terapeutiche. Lo spiccato potere osteogenico favorisce la costante e rapida consolidazione: le pseudoartrosi sono rare e quasi sempre iatrogene. Anche le rigidità articolari sono infrequenti. Turbe dell'accrescimento sono possibili sia in difetto (per concomitante lesione della cartilagine di accrescimento ad esempio in distacco epifisario tipo Salter V) che in eccesso (iperllaungamento post-traumatico). Particolamente frequente è l'allungamento, probabimente dovuto al fatto che nelle fratture diafisarie l'iperemia locale conseguente ai processi riparativi si ripercuote sulle placche coniugali vicine che vengono stimolate per incremento dei processi metabolici. L'entità dell'allungamento varia a seconda della sede, età, tipo di frattura, delle manovre più o meno complesse messe in atto per ottenere la riduzione (gypsotomie, riduzioni ripetute) ed delle tecniche chirurgiche (maggiore accentuazione della ipemetria in caso di esteso scollamento periostale e nell'utilizzo di placche). L'autocorreggibilità dei mal-allinementi post-fratturativi nell'età pediatrica è un fenomeno ben conosciuto in traumatologia infantile. In linea di massima nei pazienti più piccoli sono tollerabili fino a 20-25° di angolazione sui due piani ortogonali, dislocazione ad latus con contatto dei monconi per almeno 1/3 e sovrapposizioni di 1,5 cm. I difetti di rotazione devono invece essere eliminati perchè non si correggono spontaneamente. Minore è l'età del paziente e più la frattura è prossima a cartilagini fertili, maggiore sarà l'autocorreggibilità. Il trattamento incruento rimane a nostro parere la prima scelta nella maggioranza dei casi. Nelle fratture scomposte in genere viene applicata trazione (a cerotto o transcheletrica) con successivo confezionamento di apparecchio gessato pelvi-podalico. Il trattamento cruento va invece riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, fratture irriducibili, instabili, pazienti oltre i 10 anni o in particolari condizioni (spina bifida, miopatie, politraumi), e infine nelle rifratture. La sintesi viene realizzata con chiodi endomidollari in titanio secondo la tecnica di Nancy. In casi selezionati viene utilizzata la fissazione esterna (fissatore monoassiale o circolare). Torna su Fratture del femore distale Sono distacchi epifisari meno frequenti rispetto ad altre sedi ma hanno maggiori conseguenze sull’accrescimento osseo per il potenziale di crescita della cartilagine di accrescimento del femore distale. Possono quindi essere responsabili di notevoli dismetrie in difetto oltre che di deviazioni assiali. Trattamento: Tipo Salter 1: immobilizzazione gessata; Tipo Salter 2: è il più frequente ed in grado di determinare deviazioni assiali in varo-valgo, procurvato-recurvato da sviluppo asimmetrico della cartilagine; Tipo Salter 3-4: presentano maggiori problematiche per le difficoltà di una riduzione anatomica (fratture monocondiloidee, bi-condiloidee, frattura triplanare); Tipo Salter 5: tipiche dei traumatismi da cruscotto, risultano spesso misconosciute e diagnosticate tardivamente per precoce chiusura della cartilagine di accrescimento. Molto spesso nei distacchi tipi 1 e 2 al trattamento con gesso si associa una sintesi con fili percutanei. Nei distacchi tipo 3-4 la riduzione deve essere anatomica (oltre 2 mm di scomposizione riduzione cruenta e sintesi a cielo aperto). Torna su Fratture di gamba Anche per la tibia la capacità di autocorrezione della deformità assiale è molto spiccata. In particolare è marcata nelle deformità sullo stesso asse di movimento dell’articolazione, assai minore o nulla nelle deformità rotatorie. Assai frequenti nell’età evolutiva sono le alterazioni dell’accrescimento quasi sempre rappresentate da un iperallungamento compreso fra 0,5 e 1,5 cm. Le fratture di questo segmento vengono distinte in: fratture metadiafisarie; distacchi epifisari misti. Quanto più il bambino è piccolo tanto più frequentemente si verifica una frattura incompleta (a “pane di burro”, a “legno verde” o deformazione plastica) o completa trasversa, obliqua/spirale ma non comminuta. Anche quando la frattura è completa il periostio robusto non perde la sua continuità contribuendo ad impedire un eccessivo spostamento dei monconi. Il trattamento elettivo nelle fratture di tibia o biossee di gamba al di sotto degli 8-9 anni (raggruppando insieme metafisi prossimale, distale e diafisi) è conservativo. Nelle fratture con dislocazione dei capi ossei è necessaria l’applicazione di trazione tran-scheletrica calcaneare o tibiale distale a seconda del livello della lesione. Dopo periodo di trazione di 2-5 giorni la dislocazione viene ridotta con delicate manovre eseguite in narcosi e l’arto viene tutelato in apparecchio gessato inglobante il filo transcheletrico. Per evitare scomposizioni secondarie il ginocchio andrebbe immobilizzazione oltre i 60° di flessione. E’ tollerata una deviazione in varo-valgo di 5-10° e in procurvato-recurvato di 10°-15°. E’ auspicabile un accavallamento dei capi di frattura di 0,5-1 cm. in modo da “assorbire” la quasi sicura ipercrescita post-traumatica. Dopo 35 giorni la ginocchiera viene sostituita da apparecchio gessato deambulatorio/tutore. Nei pazienti più grandi (>9-10 anni), in cui aumenta l’incidenza di traumi ad alta energia e fratture comminute, è necessaria una riduzione più precisa e maggiormente anatomica. Se questa non è possibile o se si rilevano perdite di riduzione nei controlli radiografici in gesso l’intervento di osteosintesi diventa indispensabile. In genere la tecnica utilizzata è la endomidollare a cielo chiuso con chiodi in titanio secondo la tecnica di Nancy. Anche in questo caso preferiamo tutelare l’arto operato in gesso per 4 settimane sia a scopo antalgico sia per evitare eventuali perdite di riduzione parziali. Indicazioni elettive al trattamento chirurgico delle fratture di gamba sono: fratture associate a lesioni vascolo-nervose; fratture esposte di 2°-3° grado con gravi lesioni delle parti molli; pazienti politraumatizzati; In tutti questi casi si ricorre all’uso di fissatori esterni utilizzando possibilmente apparecchiature dinamizzabili. In tutti i casi l’uso di placche avvitate è da evitarsi così come risulta inopportuna la scelta di chiodi endomidollari rigidi fino alla chiusura delle cartilagini coniugali. In genere non è necessaria una riduzione delle fratture peroneali non essendo presente a questa età su tali segmenti la pseudoartrosi e considerando l’ottimo rimodellamento che ne caratterizza la riparazione. Anche nel trattamento dei distacchi epifisari tibiali distali il trattamento elettivo è conservativo. E’ necessaria tuttavia un riduzione anatomica in modo da ripristinare la continuità della placca cartilaginea ed evitare la formazione di ponti ossei di epifisiodesi che comporterebbero successiva dismetria o deformità. In caso di riduzione imperfetta o perdita di riduzione in gesso si ricorre al trattamento chirurgico. In tutti i casi (sia nel trattamento conservativo che chirurgico) è necessaria la contenzione in apparecchio gessato per 30 giorni. Successivamente in base alla evoluzione dei processi riparativi può essere avviata la mobilizzazione articolare evitando il carico per almeno 3 mesi. Torna su   Autori: Dr. Diego Antonioli e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

Cosa s’intende per epicondilite? L’epicondilite è una patologia del gomito, che interessa principalmente muscolo estensore radiale breve del carpo alla sua inserzione ossea sull’epicondilo omerale (Fig. 1). Tale disturbo riconosce una causa prevalentemente degenerativa microtraumatica, e causa un forte dolore locale, spesso cronico nel tempo, unito alla difficoltà nell’eseguire alcuni movimenti specifici. Dalla particolare sollecitazione continua che alcuni sport (come il tennis) provocano in maniera maggiore su questo tendine deriva il nome comune di questa problematica,  definita appunto come “gomito del tennista”. Nella comune pratica clinica è però più frequente ritrovarla in persone che svolgono attività sia lavorative che sportive, o anche in chi non svolge occupazioni particolarmente pesanti. Deve essere ricordato, infatti, che il muscolo interessato viene sollecitato per qualsiasi movimento del polso e della mano, anche il più semplice e ripetitivo, come scrivere, digitare su una tastiera, girare una chiave, guidare. A questo livello le sollecitazioni sono alte per qualsiasi tendine proprio per il gradiente di tensione tra osso e tendine e per la notevole resistenza delle fibre che penetrano l’osso come le radici nel terreno. L’origine della problematica infatti non è completamente chiarita nonostante la ricerca sia sempre intensa sull’argomento: infatti non è ancora nota la ragione per cui questo disturbo interessi solo quel particolare tendine e non gli altri del medesimo distretto. Accanto alla sollecitazione meccanica esiste certamente una predisposizione locale e individuale a sviluppare la malattia. Oltre all’epicondilo altri distretti possono presentare queste affezioni: la parte interna del gomito, o parte mediale (si parla in questo caso di epitrocleite o gomito del golfista), la spalla (tendinopatia inserzionale della cuffia dei rotatori), il ginocchio (tendinite della zampa d’oca), il piede (tendinite del tendine d’Achille). Quando si manifesta e come si effettua la diagnosi? La fascia di età più colpita è quella dai 30 ai 50 anni. Accade frequentemente che non venga identificata l’attività “scatenante”: il dolore viene inizialmente trascurato e successivamente trattato in modo inefficace, con diverse terapie, ma senza mantenere l’arto interessato a riposo. La permanenza delle sollecitazioni sul tendine rende, tuttavia, vano qualunque programma terapeutico. L’esame del paziente e i disturbi riferiti di solito sono fortemente indicativi della patologia. Il dolore sull’epicondilo nell’esecuzione di alcuni movimenti come l’estensione del polso, il dolore palpatorio sull’epicondilo, il test di Mills (flessione passiva del polso) e il test di Cotzen (estensione attiva contrastata del polso) sono tutti segni evidenti di tale infiammazione. Gli esami strumentali come ecografia, radiografia, TAC, risonanza magnetica possono essere utili, valutando caso per caso, per escludere altre affezioni a livello del gomito che possono entrare in diagnosi differenziale o per confermare la diagnosi di epicondilite. Quale scelta terapeutica? Innanzitutto è essenziale che qualunque trattamento conservativo sia associato a riposo del muscolo interessato (estensore radiale breve del carpo) e questo significa, per l’epicondilite, evitare il movimento attivo del polso (diminuendo/sospendendo le attività sportive e lavorative) fino alla risoluzione del disturbo. Numerose sono le terapie utilizzate per combattere l’epicondilite: terapia topica con antinfiammatori sotto forma di pomata, gel o schiuma, applicazioni di ultrasuoni, ionoforesi, crioterapia, magnetoterapia, terapia con onde d’urto, laserterapia, tecarterapia, mesoterapia, infiltrazioni locali con corticosteroidi. Sebbene non esistano studi comparativi sull’efficacia di questi trattamenti è probabile che ciascuno di essi abbia capacità antiflogistica con possibili miglioramenti, più spesso transitori, se non si elimina la causa microtraumatica scatenante. Nel 5-10 per cento dei casi queste terapie conservative non risultano efficaci. Questi casi sono candidati all’intervento chirurgico, che può essere eseguito per via percutanea, artroscopica o incisionale. La tecnica prevede un distacco dell’inserzione tendinea (intervento di Hohmann) o l’asportazione del tessuto tendineo degenerato (intervento di Nirschl). Un'opzione non chirurgica che spesso consente la risoluzione del quadro clinico consiste nell’utilizzo di un tutore dinamico di polso, eseguito su misura con materiale termoplastico, che permette di mantenere a riposo il tendine dell’estensore radiale breve del carpo grazie alla posizione obbligata del polso in estensione fissa a 12° (Fig. 2). In questa posizione il tendine dell’estensore ulnare breve del carpo rimane rilasciato, mentre la mano conserva la possibilità di movimento. Il tutore deve essere indossato a tempo pieno per un periodo di tempo variabile, ma che spesso è di circa tre mesi. Le terapie antinfiammatorie topiche locali possono essere associate all’uso del tutore allo scopo di accelerare la guarigione.   Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Marco Cavallo, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli.   Scheda informativa revisionata il: 15 Febbraio 2018.

Che cos’è la gotta? La gotta è una malattia infiammatoria causata dal deposito di cristalli di acido urico nelle articolazioni e nei tessuti sottocutanei; si manifesta con episodi ricorrenti di dolore, gonfiore e rossore articolare. La sede tipica è l’alluce (podagra), ma gli episodi di dolore possono colpire anche il resto del piede o la caviglia, il ginocchio, il polso, il gomito e le piccole articolazioni delle mani. La gotta si manifesta per lo più negli uomini di età media e nelle donne in menopausa. Quali sono le cause della gotta? Un’elevata concentrazione di acido urico nel sangue favorisce la formazione di cristalli che si depositano nelle articolazioni. Solitamente l’acido urico presente nel sangue viene eliminato attraverso i reni; quando l’organismo ne produce troppo o i reni non riescono ad allontanarlo attraverso l’urina si realizza una condizione di iperuricemia. L’iperuricemia può essere inoltre secondaria all’assunzione di alcuni farmaci (per esempio diuretici e salicilati), all’insufficienza renale, all’obesità, all’abuso di alcol e agli eccessi alimentari (soprattutto cibi di origine animale). Quali sono i sintomi della gotta? I sintomi della gotta si manifestano con attacchi improvvisi di dolore, gonfiore, e rossore articolare; talvolta può associarsi anche la febbre. Il dolore è spesso talmente vivo da impedire il movimento dell’articolazione colpita; non di rado, anche il solo peso delle lenzuola è in grado di peggiorare i sintomi e disturbare il riposo notturno. Se la gotta non è adeguatamente trattata, col passare del tempo la frequenza e la durata degli attacchi possono intensificarsi coinvolgendo man mano più articolazioni e provocando la formazione di noduli duri nei tessuti molli denominati tofi, costituiti da cristalli di acido urico circondati da tessuto infiammatorio e fibroso (gotta tofacea). I tofi più comunemente si localizzano a livello delle dita, dei gomiti e del padiglione auricolare. Come viene diagnosticata la gotta? La diagnosi di gotta è prevalentemente clinica e si basa sulle caratteristiche degli attacchi e sul riscontro di aumentati livelli di acido urico; è inoltre possibile, in alcuni casi, ricorrere al prelievo del liquido sinoviale da un’articolazione coinvolta che dimostrerà la presenza di cristalli di acido urico tramite l’analisi al microscopio a luce polarizzata. Quali sono le terapie disponibili per la gotta? La terapia di prima scelta dell’attacco acuto di gotta prevede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o di un farmaco chiamato colchicina. In alcuni pazienti è necessario ricorrere all’utilizzo di corticosteroidi. Per prevenire gli attacchi di gotta vengono invece prescritti farmaci che normalizzano i valori di acido urico come allopurinolo e febuxostat.   Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 21 giugno 2023.

Generalità Il piede piatto è una patologia estremamente comune nella società occidentale. Tale patologia è determinata dalla caduta della volta plantare e dalla valgo pronazione del calcagno. Nella prima fase della deambulazione  dai 10 mesi di vita fino ai 3-4 anni tale situazione è del tutto normale e fa parte della normale crescita del piede, infatti il piede correggerà  tale situazione in maniera spontanea fino ai 6-7 anni. Solo in alcuni casi, nei quali tale piattismo è di entità maggiore, risulta consigliabile l’uso di plantari e sport atti a migliorare  l’appoggio del piede e facilitare la normale maturazione del piede stesso. Tali plantari andrebbero utilizzati, per tanto, fino al massimo ai 6-7 anni. Dopo tale periodo il plantare non riuscirà più a correggere il piede, ma potrà essere ancora utilizzato nei casi in cui il bambino lamenti dolori in assenza del plantare stesso. Dopo i 7 anni d’età quindi dovranno essere trattati solo quei bambini nei quali il plantare non ha risolto il piattismo e la valgo pronazione del retropiede. Perché trattare il piattismo? In realtà il piattismo non rappresenta una patologia in senso stretto, nel senso che solo una piccola parte dei pazienti affetti da piattismo lamentano una sintomatologia dolorosa. Diversi studi hanno però evidenziato che i bambini affetti di piattismo, in effetti solo quelli con retro piede valgopronato, sviluppano maggiormente da adulti  patologie secondarie, come: l’artrosi della caviglia e l’alluce valgo. L’intervento per tanto si prefigge un intento preventivo, in maniera di evitare al bambino patologie ed interventi di maggiore entità nell’età adulta. Tipologie d’intervento Esistono diverse tecniche chirurgiche. Le più diffuse sono: Calcagno-stop: Tramite una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite all’interno dell’astragalo (osso della caviglia), la parte terminale della vite, che presenta un’ingombro maggiore (di solito sferica), viene a trovarsi in questo modo nel seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare. Al termine dell’intervento si utilizzano 2 tutori con i quali il bambino si può mettere in piedi dopo 2-3 giorni  e deambulare con l’ausilio di 2 stampelle, dopo  circa 3 settimane si rimuovono i tutori ed il bambino rimane libero. Le viti vengono mantenute per circa 18 mesi , tempo necessario all’organismo di apprendere la  correzione del piede ed il nuovo programma motorio, quindi si esegue l’intervento di rimozione. Endortesi: Tramite una una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite metallica o di materiale riassorbibile all’interno del  seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare.  Al termine dell’intervento si utilizzano degli stivaletti gessati. Quindi se l’intervento viene praticato in un solo piede al bambino è concessa la deambulazione sull’arto sano con  l’ausilio di 2 stampelle, se l’intervento è bilaterale il bambino rimarrà a letto fino alla rimozione dei gessi, che avviene dopo circa un mese. Le viti saranno rimosse anche in questo caso dopo circa 2 anni, se si utilizzano endortesi riassorbibili non vi sarà bisogno di rimozione.  Quali piedi trattare e a che età Tutti gli studi mondiali hanno dimostrato che i piedi che devono essere trattati, perché a rischio di portare a patologie secondarie sono quelli con il retropiede valgopronato  anche se non necessariamente piatto. Possono rispondere all’intervento anche i piedi piatti con retropiede in asse, qualora sia presente già un alluce valgo od una sintomatologia dolorosa. Non devono essere altresì trattati quei piedi piatti non correggibili in punta di piedi. In tale evenienza il piede piatto valgopronato potrebbe celare una sinostosi (patologia ossea non correggibile con i normali interventi di calcagno stop ed endortesi), in questi casi un esame radiografico e TAC si rende indispensabile per escludere una sinostosi. Le età migliori per eseguire l’intervento sono comprese fra gli 8 ed i 12 anni. In alcuni casi selezionati si può effettuare l’intervento anche ai 13-14 anni, naturalmente le possibilità di completa risoluzione del piattismo cala con l’aumentare dell’età.   Autori: Dott.ssa M. Magnani, Dott.ssa T. Tavernini, Dott. D. Ferrari Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Fusaro I., Orsini S., Arbizzani G., Morelli L., Amicone I., Iotti E., Donzelli O., Lorenzini C., Poggipolini S., Gentile A., Il trattamento delle dismetrie con apparecchio di Ilizarov. Guida al bambino e ai genitori, 2008. Il testo, pubblicato da Timeo Editore e qui accessibile in formato pdf, è una guida per bambino e genitori che devono affrontare il trattamento di allungamento con apparecchio di Ilizarov. Scopo dell'opuscolo è illustrare le varie tappe del trattamento che va dal giorno dell'intervento al momento in cui si asporta il tutore, circa un anno dopo. Per questo è corredato da numerose immagini sugli esercizi da fare.   Autore:  Dr.ssa Isabella Fusaro et al., Struttura complessa Medicina fisica e riabilitativa, Istituto Ortopedico Rizzoli.