La Displasia Congenita dell’Anca (DCA) è una malformazione congenita che porta gradualmente la testa del femore a dislocarsi dalla cavità acetabolare. È la più comune patologia ortopedica che si riscontra nei neonati, con una frequenza variabile tra i vari paesi; in Italia è stimata tra 0.1 e 0.7%, anche se è in aumento, considerando i flussi migratori. L’eziologia è multifattoriale e presenta numerosi fattori di rischio: genetico (carattere familiare, il sesso femminile è più colpito), anatomico (presentazione podalica alla nascita) e ambientali. La diagnostica della DCA si avvale di un accurato esame clinico, una ecografia delle anche e una radiografia del bacino. Tutte assieme permettono di valutare il grado di stabilità e maturazione dell’anca e quindi intraprendere il trattamento più adeguato. Durante l’esame clinico si valutano la simmetria delle pliche cutanee e glutee, l’ampiezza e la simmetria dell’abduzione delle anche e la presenza di eventuali dismetrie tra le due gambe (test di Galeazzi). Si effettuano inoltre le due principali manovre indicative di instabilità: il test di Ortolani e il test di Barlow. Il primo evidenzia una testa del femore sublussata o dislocata poiché viene ridotta nell’acetabolo con un delicato movimento di abduzione dell’anca, è il test clinico più importante per sospettare la presenza della patologia. La seconda è una manovra durante la quale la testa del femore viene gentilmente addotta fino alla possibile lussazione.   Attraverso lo screening ecografico è possibile effettuare una classificazione della DCA, usando quella descritta da Graf. È importante effettuarlo dopo le 6 settimane di vita per escludere dal trattamento tutti i casi di “falsa positività” data da una instabilità fisiologica dei tessuti, e che tende a risolversi spontaneamente. La classificazione sec. Graf è basata sul calcolo dell’angolo ALFA e dell’angolo BETA, e distingue IV tipi di gravità crescente. La radiografia è un esame di secondo livello nello studio della DCA. È limitata allo studio dell’osso senza evidenziare i tessuti molli, per questo è riservata nei pazienti dai 4-6 mesi d’età, o che sono già in trattamento. Se non trattata correttamente, la DCA può esitare in una zoppia persistente con limitazione nelle normali attività quotidiane fino ad una artrosi precoce. Per questo una diagnosi precoce è necessaria affinché venga intrapreso il trattamento il più precocemente possibile. Il trattamento varia a seconda dell’età del paziente e alla gravità della DCA. Gli obiettivi da raggiungere nel trattamento sono tre: riduzione dell’epifisi femorale, contenzione della stessa e maturazione dell’anca. La presenza dell’epifisi femorale nella cavità acetabolare permette una corretta maturazione di entrambe le porzioni ossee, mantenendo la sfericità femorale e permettendo lo sviluppo delle strutture osteo-cartilaginee acetabolari.   Nei primi mesi di vita, è indicato l’uso di divaricatori che permettono una corretta maturazione mutuale di femore e acetabolo. Ne esistono di diversi tipi: i tutori dinamici, che permettono minimi movimenti dell’anca anche a tutore indossato, trovano indicazione nei casi più lievi e nei pazienti più piccoli. Nei quadri più severi o in pazienti più grandi, è consigliato l’uso di tutori statici. In entrambi i casi, è importante che siano adeguatamente posizionati, e mantenuti per il tempo necessario, in relazione alle caratteristiche della DCA. Nei quadri di maggior displasia, la contenzione con divaricatori non è la soluzione definitiva. La centrazione viene ottenuta attraverso il confezionamento di gessi pelvi-podalici modellati in anestesia generale, preceduti o meno da una trazione progressiva dell’arto inferiore. Quest’ultima, riservata soprattutto ai casi di Lussazione dell’Anca (LCA), è eseguita in ambiente ospedaliero sotto uno stretto controllo medico-infermieristico. In rari casi, anche con il confezionamento di un gesso, la riduzione non è ottenuta, ad indicare la presenza di ingombri fisici che ne impediscono la riduzione. L’unico modo per ripristinare la congruenza articolare è rimuoverli con un intervento chirurgico mirato. A seguito l’immobilizzazione in gesso permette la formazione di una cicatrice resistente, mantenendo in sede i capi articolari. Il trattamento conservativo non è valido in tutti i casi. Si è riscontrata una minor percentuale di successo se effettuata in pazienti più grandi (a partire dai 2 anni) o in quadri secondari (paralisi cerebrali, artrogriposi, cromosomopatie, etc). In questi casi si ricorre a soluzioni chirurgiche che associano tempi sui tessuti molli e sulle strutture ossee. Vengono per cui presi in considerazione osteotomie femorali o di bacino, acetabuloplastiche per migliorare la continenza acetabolare, tenotomie degli adduttori e ritensionamento capsulare. BIBLIOGRAFIA 1.    Agostiniani, R., Atti, G., Bonforte, S., Casini, C., Cirillo, M., De Pellegrin, M., ... & Vezzali, N. (2020). Recommendations for early diagnosis of Developmental Dysplasia of the Hip (DDH): working group intersociety consensus document. Italian Journal of Pediatrics, 46(1), 1-7. 2.    Shaw, Brian A., and Lee S. Segal. "Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants." Pediatrics 138.6 (2016). 3.    Barrera, Christian A., et al. "Imaging of developmental dysplasia of the hip: ultrasound, radiography and magnetic resonance imaging." Pediatric radiology 49.12 (2019): 1652-1668. 4.    Alves, C., Truong, W. H., Thompson, M. V., Suryavanshi, J. R., Penny, C. L., Do, H. T., & Dodwell, E. R. (2018). Diagnostic and treatment preferences for developmental dysplasia of the hip: a survey of EPOS and POSNA members. Journal of children's orthopaedics, 12(3), 236-244. 5.    Vaquero-Picado, A., González-Morán, G., Garay, E. G., & Moraleda, L. (2019). Developmental dysplasia of the hip: update of management. EFORT open reviews, 4(9), 548-556. 6.    American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age: evidence-based clinical practice guideline. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors; 2014.   Autori: Dott. G. Trisolino, Dott. D. Ferrari, Dott. A. Manca, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Si tratta di lesioni che si osservano nei bambini prima della saldatura della cartilagine di coniugazione e in cui la linea di separazione passa attraverso la cartilagine epifisaria per tutto il suo percorso  o parte di esso. In questo secondo caso si associa una frattura dell’epifisi cartilaginea o di un nucleo epifisario oppure della metafisi. Rappresentano circa il 20% di tutte le lesioni scheletriche del bambino e sono più frequenti (70%) nel sesso maschile per la maggiore attività fisica, specie nella seconda infanzia. Più spesso si verificano per trauma indiretto. I distacchi epifisari vengono classificati in puri e misti a seconda che vi sia coinvolgimento anche della metafisi o del nucleo epifisario. La classificazione più utilizzata nella pratica clinica quotidiana è quella di Salter-Harris che suddivide i distacchi in 5 tipi.   Tipo 1: puro completo – in genere la consolidazione è rapida e non vi sono disturbi di accrescimento Tipo 2: più frequente in assoluto – oltre alla fisi è interessata obliquamente la metafisi – in genere la prognosi è buona Tipo 3: raro - interessa longitudinalmente la cartilagine di accrescimento e obliquamente l’epifisi – prognosi discreta Tipo 4: Interessata longitudinalmente la cartilagine di accrescimento e la metafisi coinvolgendo il nucleo epifisario ed interrompendo il periostio- prognosi più incerta Tipo 5: schiacciamento dello strato basale della cartilagine di accrescimento  con scarso spostamento (spesso diagnosi difficile ed errata) - Prognosi cattiva. Talvolta una precisa classificazione radiografica (specie in caso di scarso spostamento o in distacchi complessi) è complessa e si rende necessario un approfondimento diagnostico con RM.   Il trattamento nei distacchi senza spostamento prevede solo la tutela in apparecchio gessato. Nei distacchi con spostamento è invece necessaria una precoce riduzione con manovre delicate cercando di ottenere l’ottimale ripristino dell’anatomia epifisio-metafisaria. In alcuni casi va applicata trazione transcheletrica che sarà inglobata nell’apparecchio gessato. Nelle lesioni non riducibili si ricorre alla riduzione cruenta e alla sintesi di minima (i mezzi di sintesi, fili o viti, andranno rimossi precocemente).  In tutti i casi fondamentale risulta una buona riduzione ed adeguata immobilizzazione. La prognosi di queste lesioni è legata a molteplici fattori, in particolare: tipo di distacco; età del paziente e potenziale di rimodellamento residuo; tipo di trattamento e qualità della riduzione. In una certa percentuale di casi (specie in bambini più piccoli) si arriva a completa reintegrazione morfologica della zona della cartilagine epifisaria lesa. In adolescenza, in cui la cartilagine epifisaria si presenta molto più ristretta, la guarigione della soluzione di continuo può avvenire più facilmente con la formazione di callo osseo e con la precoce saldatura più o meno estesa della epifisi alla metafisi (episiodesi post-traumatica).   Autori: Dr. Diego Antonioli  e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

In cosa consiste? L'embolizzazione arteriosa è una metodica di radiologia interventistica il cui scopo è di sopprimere l'apporto vascolare di una neoformazione provocando l'occlusione dei vasi afferenti con conseguente necrosi ischemica della lesione. L'occlusione deve avvenire il più distalmente possibile: arteriole terminali prive di collaterali unica fonte di apporto ematico al territorio da ischemizzare. L'occlusione vascolare è provocata da materiale che blocca il flusso ematico e facilita la trombogenesi. Il materiale embolizzante viene introdotto selettivamente e superselettivamente, anche con l'utilizzo di microcateteri, mediante cateterismo dei vasi arteriosi afferenti alla neoplasia. In sintesi, questa procedura, nel trattamento delle lesioni benigne ipervascolarizzate, assume un significato curativo ed attualmente è considerata una validissima opzione terapeutica. Nelle lesioni chirurgiche riduce il rischio operatorio e puo' migliorare i risultati della chirurgia. L'embolizzazione con significato palliativo ha prevalentemente lo scopo di controllare la sintomatologia dolorosa. Applicazioni nell'ambito dell'oncologia dell'apparato muscolo-scheletrico L'indicazione alla embolizzazione viene posta dopo una corretta diagnosi istologica e stadiazione della neoformazione che ci consentirà di definirne la morfologia, le dimensioni ed i rapporti con le strutture viciniori. L'esame bioptico va sempre eseguito prima dell'embolizzazione, perché dopo tale procedura il tessuto diffusamente necrotico potrebbe porre dei problemi di diagnosi istopatologica. Definita la corretta indicazione alla embolizzazione si esegue una angiografia della regione al fine di evidenziare la vascolarizzazione patologica della lesione. Successivamente per mezzo di cateterisimi selettivi e superselettivi si procederà alla embolizzazione dei vasi lesionali che riforniscono la massa tumorale. Al termine della procedura l'angiografia di controllo ci consentirà di valutare la distribuzione territoriale e la qualità della occlusione vascolare. L'embolizzazione arteriosa nel trattamento dei tumori e delle lesioni pseudo-tumorali dell'osso e delle parti molli si prefigge di arrestare la crescita della lesione, facilitare un eventuale intervento chirurgico, diminuire il dolore, controllare una eventuale emorragia del tumore, forse di stimolare una risposta immune 'smascherando' mediante la necrosi parte degli antigeni del tumore. Le indicazioni applicative sono: •    l'embolizzazione curativa che si utilizza nel trattamento di tutte quelle lesioni benigne, pseudo-tumorali ed a bassa malignità come le cisti aneurismatiche, gli angiomi ed emangioendoteliomi con lo scopo di guarire le suddette lesioni; •    l'embolizzazione adiuvante volta a facilitare il trattamento chirurgico di lesioni benigne e maligne localmente aggressive come OBL, TGC, neurinoma, cordoma e metastasi ossee. La fase preoperatoria prevede una diminuzione del sanguinamento durante l'intervento chirurgico e la riduzione dimensionale della lesione facilitandone l'asportazione.  In fase post-operatoria la procedura è utile per il controllo di eventuali emorragie e completare i risultati della chirurgia; •    l'embolizzazione palliativa è indicata nel trattamento delle lesioni non chirurgiche. Essa ha prevalentemente lo scopo di controllare l'aggressività della lesione e la sintomatologia dolorosa, peraltro talvolta facilita la ristrutturazione ossea dei segmenti riducendo il rischio di fratture patologiche che rappresentano una grave complicanza.   L'effetto antalgico è strettamente correlato alla necrosi ischemica che determina sia una riduzione delle dimensioni del tumore con conseguente minor compressione sul periostio le cui fibre sarebbero responsabili del dolore, sia un rallentamento dei processi di osteolisi neoplastica e minor rischio di frattura patologica. Inoltre, l'effetto antalgico risulterebbe superiore a quello prodotto dalla radioterapia in quanto è meno influenzato dalle dimensioni della massa neoplastica. L'embolizzazione arteriosa è una metodica non scevra da rischi che va eseguita soltanto presso centri specializzati al fine di ridurre eventuali complicanze, che in determinati distretti, come il rachide, possono essere estremamente invalidanti. Le complicanze sono essenzialmente rappresentate dalla embolizzazione di territori non lesionali. Tecnica dell'intervento La procedura viene eseguita in anestesia locale (in anestesia generale nei pazienti pediatrici); previa puntura dell'arteria femorale all'inguine (vie di accesso alternative: omerale od ascellare) si introduce sotto controllo fluoroscopico il catetere per via retrograda al fine di raggiungere la lesione da embolizzare. Viene quindi eseguito, mediante l'introduzione di mezzo di contrasto attraverso il catetere, l'esame diagnostico (angiografia) per la precisa valutazione del tipo e grado di vascolarizzazione della lesione. Se da tale studio emerge la fattibilità della procedura, viene introdotto un materiale embolizzante che occluderà i vasi patologici. La procedura può essere ripetuta anche più volte a distanza di tempo. In assenza di complicanze è sufficiente una degenza di 24-48 ore.   Autore: Dr. Marco Miceli, Direttore SC Radiologia diagnostica ed interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 8 giugno 2021.

Le metastasi ossee sono le forme più frequenti di tumore dell’osso. L’osso rappresenta la terza sede più comune di metastasi, preceduto da polmone e fegato. Circa il 25% dei pazienti con metastasi ossee rimane asintomatico, nei restanti casi le localizzazioni ossee sono responsabili di importanti complicanze: dolore, fratture patologiche, compressione midollare, ipercalcemia, soppressione midollare ed effetti sistemici. Le metastasi ossee sono la causa maggiore di morbilità nei pazienti affetti da cancro. L’insieme di questi problemi è responsabile dell’alto tasso di ospedalizzazione di questi pazienti con tutte le conseguenze socio-economiche che ne derivano. Tutto questo rende piu’ che mai necessario il ricorso ad un approccio multidisciplinare in cui l’embolizzazione arteriosa selettiva gioca un ruolo importante. È infatti solo dalla collaborazione di tutte le professionalita’ specialistiche coinvolte nella cura delle metastasi ossee (dalla diagnosi al trattamento) che si potrà ottenere il miglioramento della qualità della vita, un aumento dell’aspettativa della vita stessa, la diminuzione della morbilità e quindi dei disagi psico-fisici, la diminuzione del tempo di ospedalizzazione e conseguentemente dei costi. L’embolizzazione arteriosa è una metodica angiografica terapeutica, il cui scopo è occludere i vasi afferenti ad una neoformazione. Il meccanismo di azione è la necrosi ischemica indotta dall’occlusione dell’albero vascolare della lesione. L’occlusione deve avvenire il più distalmente possibile a livello delle arteriole terminali prive di collaterali che sono l’unica fonte di apporto ematico al territorio da ischemizzare. L’occlusione vascolare è provocata da materiale che blocca il flusso ematico e facilita la trombogenesi. Il materiale embolizzante viene introdotto selettivamente mediante cateterismo dei vasi arteriosi afferenti alla neoplasia. I materiali embolizzanti differiscono per caratteristiche fisico-chimiche, (liquidi e solidi) e per tipo di occlusione, permanente o temporanea). L’indicazione alla embolizzazione viene posta dopo una corretta stadiazione di cui la diagnosi istologica è l’ultimo step, così da definire la morfologia le dimensioni ed i rapporti della neoformazione con le strutture vicine. L’esame bioptico va sempre eseguito prima dell’embolizzazione, perchè dopo tale procedura il tessuto diffusamente necrotico potrebbe porre dei problemi di diagnosi istopatologica. Definita la corretta indicazione alla embolizzazione si esegue una angiografia della regione al fine di evidenziare la vascolarizzazione patologica della lesione. Successivamente per mezzo di cateterismi selettivi e superselettivi si procede alla embolizzazione dei vasi lesionali che riforniscono la massa tumorale. La procedura termina con una angiografia di controllo che consente di valutare la distribuzione territoriale e la qualità della occlusione vascolare. Nelle metastasi ossee la procedura embolizzante assume un significato palliativo ed adiuvante, in particolare si prefigge di togliere il dolore, ridurre il rischio di fratture patologiche, arrestare la crescita della lesione, controllare una eventuale emorragia e facilitare l’intervento chirurgico quando possibile. L’embolizzazione arteriosa è una metodica non scevra da rischi che va eseguita soltanto presso centri specializzati al fine di ridurre eventuali complicanze, che in determinati distretti, come il rachide, potrebbero essere estremamente invalidanti. Le complicanze sono essenzialmente rappresentate dalla embolizzazione di territori non lesionali. Esempio di embolizzazione arteriosa di metastasi ossea del gomito da tumore renale   Autore:  Dr. Marco Miceli, Direttore SC Radiologia diagnostica ed interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 8 giugno 2021.

Le formazioni cistiche aneurismatiche sono lesioni pseudo-tumorali ad eziologia sconosciuta, non sono frequenti rappresentando solo 1% di tutti i tumori ossei. Insorgono prevalentemente nella prima e seconda decade di vita, rare dopo i venti anni rarissime dopo i cinquanta. Nel 25% circa dei casi possono associarsi ad altre patologie ossee. Prevalentemente la crescita è lenta, talvolta nelle forme aggressive, le cistiche aneurismatiche assumono un rapido sviluppo, raggiungendo rilevanti dimensioni tanto da essere definite simil sarcomatose. Tutte le ossa possono essere colpite, tuttavia sono interessate con maggior frequenza le metafisi delle ossa lunghe e le vertebre. La sintomatologia è di solito rappresentata da tumefazione e dolore, peraltro di grado lieve, la struttura ossea interessata assume un aspetto osteolitico marcato, talora rilevante, le fratture patologiche sono rare. Le suddette lesioni presentano una ipervascolarizzazione patologica rifornita da uno o più vasi e sono caratterizzate dalla presenza di cavità incluse ripiene di detriti cellulari e sangue, separate da setti connettivali, sono tipici i livelli liquidi ben visibili alla TC ed alla RM. L’embolizzazione arteriosa selettiva delle formazioni cistiche aneurismatiche, eseguita con l’utilizzo di GLUBRAN 2 (colla chirurgica) come mezzo embolizzante, blocca l’eccessivo apporto di sangue alla lesione, favorendone la guarigione. Ne consegue una ristrutturazione ossea che può essere parziale, sub-totale o totale del segmento interessato.   Adolescente di 16 anni.   Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 8 giugno 2021.

Gli elementi che caratterizzano un diverso approccio terapeutico nel bambino rispetto all'adulto sono costituiti della presenza della cartilagine di accrescimento e dalla diversa capacità di rimodellamento scheletrico variabile con l'età. Gli esiti che possono detereminarsi dipendono in gran parte dalla diversa risposta dei 2 fattori già menzionati. Principi generali da considerare nel trattamento delle fratture in età pediatrica sono: se possibile preferire il trattamento incruento a quello cruento; il trattamento incruento dovrà essere eseguito con manovre delicate; l'accrescimento scheletrico, in base all'età, compenserà gli errori di allineamento. Una deformità angolare che si aggravi con la crescita presuppone la contemporanea lesione di una cartilagine di accrescimento; qualsiasi lesione di una cartilagine di accrescimento si rende evidente non prima di un anno; le fratture di ossa lunghe spesso guariscono con lieve iperallungamento che si esaurisce dopo circa 18 mesi (fanno eccezioe le fratture ostetriche) da trattare sempre incruentemente con trazione per 15-20 giorni. Tipi di frattura in età pediatrica: Fratture di clavicola  Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Fratture della diafasi omerale Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Distacco dell'epitroclea Distacco del condilo omerale Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Lesione di Monteggia Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Fratture del radio distale Distacchi epifisari del radio distale Fratture della diafisi femorale Fratture del femore distale Fratture di gamba Fratture di clavicola Il trattamento è sempre conservativo. Nel caso di frattura a “legno verde” è sufficiente applicare un bendaggio reggibraccio che blocchi i movimenti della spalla per 20-25 giorni. Nel casi di frattura scomposta è invece indicato un bendaggio a “otto” che mantenga i monconi di frattura in lieve trazione per 25-30 giorni. Torna su Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Quando la scomposizione dei frammenti è parziale, il trattamento è conservativo e si può attuare mediante applicazione di bendaggio reggi-braccio, che blocchi completamente i movimenti della scapolo-omerale (stip-stop bloccato) per 25-30 giorni. Quando la scomposizione dei frammenti è completa, il trattamento è chirurgico con approccio deltroideo-pettorale, riduzione cruenta dei frammenti e osteosintesi mediante fili di Kirshner (percutanei o ripiegati sotto la cute) che incavigliano l'epifisi omerale. L'immobilizzazione anche in questo caso è attuata mediante bendaggio reggi-braccio per 25-30 giorni. In alcuni casi (in genere in pazienti <10 anni) è possibile eseguire in trattamento incruento realizzando una riduzione del distacco con applicazione di trazione trascheletrica e stabilizzando la riduzione ottenuta con gesso toraco-brachiale inglobante il filo di trazione da mantenere per 30-35 giorni. Torna su Fratture della diafasi omerale Le fratture oblique o spiroidi, non complicate da lesione dl nervo radiale sono trattate conservativamente mediante applicazione di gomitiera gessata. Qualora concomiti lesione nervosa è indicata l'esplorazione chirurgica con contemporanea riduzione e osteosintesi della frattura. Le fratture trasverse o modicamente oblique,   complicate e non, sono trattate chirurgicamente mediante osteosintesi a cielo chiuso con 1 o 2 chiodi endomidollari di Nancy, introdotti a livello della paletta omerale in senso disto-prossimale. Nei pazienti più piccoli visto il notevole potenziale plastico, l'applicazione di apparecchio gessato può trovare indicazione anche nelle fratture trasverse. Torna su Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Nelle fratture composte o modicamente scomposte il trattamento è sempre conservativo con gomitiera gessata e adeguato monitoraggio radiografico. Nel caso di frattura trasversa, a 2 frammenti, con scarso spostamento dei monconi e nei pazienti più piccoli è indicato tentativo di riduzione incruenta della frattura, previo congruo periodo di trazione su balcanica. Ottenuta la riduzione, la frattura deve essere immobilizzata in apparecchio gessato toraco-brachiale. Nelle fratture scomposte con marcata componente rotatoria è possibile procedere dopo riduzione incruenta alla stabilizzazione con fili di Kirscher percutanei con configurazione incrociata o parallela a seconda del tipo e della sede della frattura. Nelle fratture con edema/tumefazione marcata del gomito (specie se vi è stata latenza temporale fra il momento del trauma e la presentazione in Pronto Soccorso), nel caso sia presente un deficit neurologico, in caso di insuccesso della manovra riduttiva (per interposizione di tessuto muscolare o periosteo o grave comminuzione della frattura) è indicata la riduzione cruenta con approccio laterale, postero-laterale o posteriore e sintesi mediante fili di Kirschner. In caso di potenziale lesione nervosa del nervo mediano o radiale o dei vasi omerali è necessario utilizzare un approccio antero-laterale con esplorazione chirurgica vascolo-nervosa. Per l'immobilizzazione post-operatoria è sufficiente una gomitera gessata con bendaggio reggibraccio. Successivamente in base all'evoluzione radiografica (callo di frattura) e alla stabilità dell'eventuale osteo-sintesi si deciderà se iniziare la mobilizzazione del gomito o proseguire con tutela  (valva rimovibile o nuovo apparecchio gessato). Le complicanze più comuni in questo tipo di fratture sono la deformità in varo/valgo da viziosa consolidazione o lesione della cartilagine di accrescimento, l'intollerenza o mobilizzazione di eventuali mezzi di sintesi (possibile necessità di rimozione precoce). Più rare sono la rigidità articolare (in particolare in flessione) e la formazione di ossificazioni eterotopiche. In genere si assiste al completo recupero di eventuali deficit neurologici a distanza di 3-6 mesi. Torna su Distacco dell'epitroclea Si accompagna spesso a lussazione del gomito. Quando la diastasi del frammento è minima è indicato il trattamento conservativo con l'avvertenza di controllare radiograficamente la lesione dopo 5-10-15-35 giorni. In caso di progressiva perdita di riduzione è necessario orientarsi verso la soluzione chirurgica. Negli altri casi (marcata diastasi o interposizione articolare omero-ulnare del frammento di epitroclea) l'indicazione è la riduzione cruenta con approccio mediale o postero-mediale, isolando il nervo ulnare, e la sintesi con fili di Kirschner o vite da piccoli frammenti. La tutela post-operatoria è realizzata con gomitiera gessata per 25 giorni. Le complicazioni più comuni in queste fratture sono la possibile deviazione in valgo del gomito, la neuropatia del nervo-ulnare, la rigidità articolare in flesso-estensione (in particolare dopo riduzione cruenta). Torna su Distacco del condilo omerale In questo caso, come nelle fratture sovra-intercondiloidee, la frattura interessa sia la rima articolare che la cartilagine coniugale. In caso di scomposizione è dunque indicata la riduzione cruenta. L'approccio è laterale o postero-laterale e sintesi con fili di 2/3 fili di Kirschner o vite in quanto il frammento distaccato è in genere piuttosto voluminoso. E' quindi confezionata gomitiera gessata da mantenere per 25 giorni. In questa tipologia di fratture/distacchi è fondamentale un monitoraggioclinico-radiografico del paziente nel tempo per valutare la comparsa di eventuali devizioni dell'asse o sofferenze vascolari del nucleo del condilo omerale. Torna su Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Il trattamento anche in questo caso varia in base alla scomposizione in traslazione-angolazione del frammento distaccato e al potenziale di rimodellamento scheletrico residuo. Le fratture composte o minimamente scomposte guariscono con buona restitutio e recupero funzionale dopo trattamento conservativo in apparecchio gessato. Nelle fratture maggiormente scomposte (angolazione >45-60°, traslazione del frammento prossimale >50%) sono necessarie la riduzione e l'eventuale sintesi. Molteplici sono i trattamenti possibili: riduzione con ausilio di fili di K. o chiodi di Steinmann percutanei, riduzione chiusa e sintesi con fili o chiodi endomidollari retrogradi e infine, in caso di insuccesso delle tecniche incruente, riduzione e sintesi a cielo aperto, cercando di preservare capsula e vascolarizzazione residue. Fra le complicanze, oltre alla necrosi avascolare, sono possibili pseudoartrosi, viziosa consolidazione, deformità in valgo, ossificazioni intra-articolari e sinostosi radio-ulnari prossimali. L’accorciamento radiale, solitamente modesto, il possibile allargamento della testa radiale e angolazioni della testa <20°,  non condizionano in genere il risultato funzionale. Torna su Lesione di Monteggia In questo caso si verifica una frattura della diafisi ulnare associata alla lussazione della testa radiale; in questa lesione l'elemento fondamentale per il successo del trattamento è una diagnosi tempestiva e la verifica meticolosa dei rapporti omero-radiali. Spesso, infatti, soprattutto nei pazienti più piccoli un mal-allineamento della testa radiale o una possibile deformità plastica dell’ulna possono rimanere radiograficamente misconosciuti. In genere se la manovra riduttiva ripristina la corretta lunghezza-asse ulnare si assite ud una contemporanea riduzione della testa radiale. In tal caso la scelta è di proseguire con il trattamento incruento con apparecchio gessato. Se tuttavia per le caratteristiche della frattura (rima obliqua, comminuzione) si verifica accorciamento ulnare oppure quando vi è interposizione di parti molli si rende necessaria la riduzione cruenta e sintesi della frattura e l'eventuale riduzione cruenta della testa radiale con accurata asportazione di tessuto capsulare interposto e ricostruzione/plastica del legamento anulare. Torna su Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Rappresentano il 15% circa delle fratture di avambraccio. Nelle fratture incomplete (a “legno verde” e deformazioni plastica) il trattamento è incruento mediante applicazione di apparecchio gessato. Quando è presente un'angolazione >10° e nei pazienti di età superiore ai 10 anni è necessario correggere (ideale una lieve ipercorrezione) l'angolazione con delicata manovra riduttiva. Le fratture scomposte sono suddivise in base alla rima di frattura in oblique, trasverse e comminute. Il trattamento conservativo in queste fratture può essere molto impegnativo per la presenza di masse muscolari che esercitano forze angolari e di rotazione sui frammenti di frattura e per interposizione di tessuto periostale. Nei pazienti di età inefriore ai 10 anni le capacità di rimodellamento diafisarie permettono di tollerare un accorciamento di 1 cm, fino a 15° di angolazione e anche una completa perdita di contatto corticale. La tolleranza decresce per le fratture del terzo prossimale. Il trattamento elettivo è incruento mediante riduzione in narcosi finalizzate a ottenere un ripristino dell'asse e un affrontamento dei monconi del 50-70%. Il gesso viene rinnovato periodicamente per una immobilizzazione complessiva di 8-12 settimane. Il trattamento chirurgico viene riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, ai casi in cui la riduzione è inadeguata in relazione al potenziale di rimodellamento residuo, quando si verifica una perdita progressiva di riduzione in gesso (pattern di frattura più instabili), alle  rifratture. Nell'età pediatrica la sintesi viene realizzata tramite inchiodamento endomidollare con fili di Kirschner. In casi estremamente selezionati sono utilizzate placche e viti. Le complicanze più comuni nelle fratture scomposte sono: viziosa consolidazione; rigidità articolare in prono-supinazione; rifratture; lesioni vascolo-nervose Le complicanze più comuni nell'intervento di sintesi endomidollare sono: intolleranza per procidenza dei fili di Kirschner (possibile infezione superficiale); rare la mancata consolidazione e le sinostosi radio-ulnari. Torna su Fratture del radio distale Sono suddivise in:  fratture per compressione (a “pane di burro”): trattamento incruento con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 3 settimane;  fratture a “legno verde”: trattate incruentemente con gesso brachio-metacarpale per 3-4 settimane e successiva valva-splint palmare per 2 settimane; fratture scomposte: il trattamento di prima scelta è quello incruento con riduzione (con o senza narcosi) e apparecchio gessato brachio-metacarpale per 4 settimane, sucessivamente sostituito da gesso antibrachio-metacarpale per ulteriori 2-3 settimane. Soprattutto nelle fratture più scomposte la frattura va controllata radiograficamente ogni settimana nelle prime 3 settimane per possibili perdite di riduzione in gesso. Nei pazienti >10 anni in genere sono accettabili angolazioni non superiori ai 10° (20° fra 5 e 10). I parametri angolari vanno tuttavia rapportati alla maturità scheletrica e non solo all'età anagrafica.  In caso di insuccesso del trattamento conservativo il trattamento chirurgico prevede la riduzione cruenta/incruenta e la sintesi con fili di Kirscher generamente percutanei e successivamente inglobati in apparecchio gessato. Torna su Distacchi epifisari del radio distale I distacchi epifisari più frequenti secondo la classificazione di Salter sono di tipo II con spostamento dorsale del frammento distale. Il trattamento è incruento con riduzione delicata e gesso brachio-metacarpale per 3 settimane. Analogmanete alle fratture del radio distale, in caso di interposizione di lembo periostale, in genere è necessaria la riduzione cruenta e sintesi con fili di Kirschner. Le complicazioni più comuni in questo tipo di lesioni sono la viziosa consolidazione e l'alterazione di crescita da lesione della fisi (accorciamento o angolazione progressiva). Torna su Fratture della diafisi femorale L'evoluzione e il trattamento di queste fratture sono condizionati dalle peculiarità anatomiche e fisiologiche dell'osso infantile. La presenza delle placche coniugali e la conseguente necessità di non danneggiarle può limitare le possibilità terapeutiche. Lo spiccato potere osteogenico favorisce la costante e rapida consolidazione: le pseudoartrosi sono rare e quasi sempre iatrogene. Anche le rigidità articolari sono infrequenti. Turbe dell'accrescimento sono possibili sia in difetto (per concomitante lesione della cartilagine di accrescimento ad esempio in distacco epifisario tipo Salter V) che in eccesso (iperllaungamento post-traumatico). Particolamente frequente è l'allungamento, probabimente dovuto al fatto che nelle fratture diafisarie l'iperemia locale conseguente ai processi riparativi si ripercuote sulle placche coniugali vicine che vengono stimolate per incremento dei processi metabolici. L'entità dell'allungamento varia a seconda della sede, età, tipo di frattura, delle manovre più o meno complesse messe in atto per ottenere la riduzione (gypsotomie, riduzioni ripetute) ed delle tecniche chirurgiche (maggiore accentuazione della ipemetria in caso di esteso scollamento periostale e nell'utilizzo di placche). L'autocorreggibilità dei mal-allinementi post-fratturativi nell'età pediatrica è un fenomeno ben conosciuto in traumatologia infantile. In linea di massima nei pazienti più piccoli sono tollerabili fino a 20-25° di angolazione sui due piani ortogonali, dislocazione ad latus con contatto dei monconi per almeno 1/3 e sovrapposizioni di 1,5 cm. I difetti di rotazione devono invece essere eliminati perchè non si correggono spontaneamente. Minore è l'età del paziente e più la frattura è prossima a cartilagini fertili, maggiore sarà l'autocorreggibilità. Il trattamento incruento rimane a nostro parere la prima scelta nella maggioranza dei casi. Nelle fratture scomposte in genere viene applicata trazione (a cerotto o transcheletrica) con successivo confezionamento di apparecchio gessato pelvi-podalico. Il trattamento cruento va invece riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, fratture irriducibili, instabili, pazienti oltre i 10 anni o in particolari condizioni (spina bifida, miopatie, politraumi), e infine nelle rifratture. La sintesi viene realizzata con chiodi endomidollari in titanio secondo la tecnica di Nancy. In casi selezionati viene utilizzata la fissazione esterna (fissatore monoassiale o circolare). Torna su Fratture del femore distale Sono distacchi epifisari meno frequenti rispetto ad altre sedi ma hanno maggiori conseguenze sull’accrescimento osseo per il potenziale di crescita della cartilagine di accrescimento del femore distale. Possono quindi essere responsabili di notevoli dismetrie in difetto oltre che di deviazioni assiali. Trattamento: Tipo Salter 1: immobilizzazione gessata; Tipo Salter 2: è il più frequente ed in grado di determinare deviazioni assiali in varo-valgo, procurvato-recurvato da sviluppo asimmetrico della cartilagine; Tipo Salter 3-4: presentano maggiori problematiche per le difficoltà di una riduzione anatomica (fratture monocondiloidee, bi-condiloidee, frattura triplanare); Tipo Salter 5: tipiche dei traumatismi da cruscotto, risultano spesso misconosciute e diagnosticate tardivamente per precoce chiusura della cartilagine di accrescimento. Molto spesso nei distacchi tipi 1 e 2 al trattamento con gesso si associa una sintesi con fili percutanei. Nei distacchi tipo 3-4 la riduzione deve essere anatomica (oltre 2 mm di scomposizione riduzione cruenta e sintesi a cielo aperto). Torna su Fratture di gamba Anche per la tibia la capacità di autocorrezione della deformità assiale è molto spiccata. In particolare è marcata nelle deformità sullo stesso asse di movimento dell’articolazione, assai minore o nulla nelle deformità rotatorie. Assai frequenti nell’età evolutiva sono le alterazioni dell’accrescimento quasi sempre rappresentate da un iperallungamento compreso fra 0,5 e 1,5 cm. Le fratture di questo segmento vengono distinte in: fratture metadiafisarie; distacchi epifisari misti. Quanto più il bambino è piccolo tanto più frequentemente si verifica una frattura incompleta (a “pane di burro”, a “legno verde” o deformazione plastica) o completa trasversa, obliqua/spirale ma non comminuta. Anche quando la frattura è completa il periostio robusto non perde la sua continuità contribuendo ad impedire un eccessivo spostamento dei monconi. Il trattamento elettivo nelle fratture di tibia o biossee di gamba al di sotto degli 8-9 anni (raggruppando insieme metafisi prossimale, distale e diafisi) è conservativo. Nelle fratture con dislocazione dei capi ossei è necessaria l’applicazione di trazione tran-scheletrica calcaneare o tibiale distale a seconda del livello della lesione. Dopo periodo di trazione di 2-5 giorni la dislocazione viene ridotta con delicate manovre eseguite in narcosi e l’arto viene tutelato in apparecchio gessato inglobante il filo transcheletrico. Per evitare scomposizioni secondarie il ginocchio andrebbe immobilizzazione oltre i 60° di flessione. E’ tollerata una deviazione in varo-valgo di 5-10° e in procurvato-recurvato di 10°-15°. E’ auspicabile un accavallamento dei capi di frattura di 0,5-1 cm. in modo da “assorbire” la quasi sicura ipercrescita post-traumatica. Dopo 35 giorni la ginocchiera viene sostituita da apparecchio gessato deambulatorio/tutore. Nei pazienti più grandi (>9-10 anni), in cui aumenta l’incidenza di traumi ad alta energia e fratture comminute, è necessaria una riduzione più precisa e maggiormente anatomica. Se questa non è possibile o se si rilevano perdite di riduzione nei controlli radiografici in gesso l’intervento di osteosintesi diventa indispensabile. In genere la tecnica utilizzata è la endomidollare a cielo chiuso con chiodi in titanio secondo la tecnica di Nancy. Anche in questo caso preferiamo tutelare l’arto operato in gesso per 4 settimane sia a scopo antalgico sia per evitare eventuali perdite di riduzione parziali. Indicazioni elettive al trattamento chirurgico delle fratture di gamba sono: fratture associate a lesioni vascolo-nervose; fratture esposte di 2°-3° grado con gravi lesioni delle parti molli; pazienti politraumatizzati; In tutti questi casi si ricorre all’uso di fissatori esterni utilizzando possibilmente apparecchiature dinamizzabili. In tutti i casi l’uso di placche avvitate è da evitarsi così come risulta inopportuna la scelta di chiodi endomidollari rigidi fino alla chiusura delle cartilagini coniugali. In genere non è necessaria una riduzione delle fratture peroneali non essendo presente a questa età su tali segmenti la pseudoartrosi e considerando l’ottimo rimodellamento che ne caratterizza la riparazione. Anche nel trattamento dei distacchi epifisari tibiali distali il trattamento elettivo è conservativo. E’ necessaria tuttavia un riduzione anatomica in modo da ripristinare la continuità della placca cartilaginea ed evitare la formazione di ponti ossei di epifisiodesi che comporterebbero successiva dismetria o deformità. In caso di riduzione imperfetta o perdita di riduzione in gesso si ricorre al trattamento chirurgico. In tutti i casi (sia nel trattamento conservativo che chirurgico) è necessaria la contenzione in apparecchio gessato per 30 giorni. Successivamente in base alla evoluzione dei processi riparativi può essere avviata la mobilizzazione articolare evitando il carico per almeno 3 mesi. Torna su   Autori: Dr. Diego Antonioli e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

Cosa s’intende per epicondilite? L’epicondilite è una patologia del gomito, che interessa principalmente muscolo estensore radiale breve del carpo alla sua inserzione ossea sull’epicondilo omerale (Fig. 1). Tale disturbo riconosce una causa prevalentemente degenerativa microtraumatica, e causa un forte dolore locale, spesso cronico nel tempo, unito alla difficoltà nell’eseguire alcuni movimenti specifici. Dalla particolare sollecitazione continua che alcuni sport (come il tennis) provocano in maniera maggiore su questo tendine deriva il nome comune di questa problematica,  definita appunto come “gomito del tennista”. Nella comune pratica clinica è però più frequente ritrovarla in persone che svolgono attività sia lavorative che sportive, o anche in chi non svolge occupazioni particolarmente pesanti. Deve essere ricordato, infatti, che il muscolo interessato viene sollecitato per qualsiasi movimento del polso e della mano, anche il più semplice e ripetitivo, come scrivere, digitare su una tastiera, girare una chiave, guidare. A questo livello le sollecitazioni sono alte per qualsiasi tendine proprio per il gradiente di tensione tra osso e tendine e per la notevole resistenza delle fibre che penetrano l’osso come le radici nel terreno. L’origine della problematica infatti non è completamente chiarita nonostante la ricerca sia sempre intensa sull’argomento: infatti non è ancora nota la ragione per cui questo disturbo interessi solo quel particolare tendine e non gli altri del medesimo distretto. Accanto alla sollecitazione meccanica esiste certamente una predisposizione locale e individuale a sviluppare la malattia. Oltre all’epicondilo altri distretti possono presentare queste affezioni: la parte interna del gomito, o parte mediale (si parla in questo caso di epitrocleite o gomito del golfista), la spalla (tendinopatia inserzionale della cuffia dei rotatori), il ginocchio (tendinite della zampa d’oca), il piede (tendinite del tendine d’Achille). Quando si manifesta e come si effettua la diagnosi? La fascia di età più colpita è quella dai 30 ai 50 anni. Accade frequentemente che non venga identificata l’attività “scatenante”: il dolore viene inizialmente trascurato e successivamente trattato in modo inefficace, con diverse terapie, ma senza mantenere l’arto interessato a riposo. La permanenza delle sollecitazioni sul tendine rende, tuttavia, vano qualunque programma terapeutico. L’esame del paziente e i disturbi riferiti di solito sono fortemente indicativi della patologia. Il dolore sull’epicondilo nell’esecuzione di alcuni movimenti come l’estensione del polso, il dolore palpatorio sull’epicondilo, il test di Mills (flessione passiva del polso) e il test di Cotzen (estensione attiva contrastata del polso) sono tutti segni evidenti di tale infiammazione. Gli esami strumentali come ecografia, radiografia, TAC, risonanza magnetica possono essere utili, valutando caso per caso, per escludere altre affezioni a livello del gomito che possono entrare in diagnosi differenziale o per confermare la diagnosi di epicondilite. Quale scelta terapeutica? Innanzitutto è essenziale che qualunque trattamento conservativo sia associato a riposo del muscolo interessato (estensore radiale breve del carpo) e questo significa, per l’epicondilite, evitare il movimento attivo del polso (diminuendo/sospendendo le attività sportive e lavorative) fino alla risoluzione del disturbo. Numerose sono le terapie utilizzate per combattere l’epicondilite: terapia topica con antinfiammatori sotto forma di pomata, gel o schiuma, applicazioni di ultrasuoni, ionoforesi, crioterapia, magnetoterapia, terapia con onde d’urto, laserterapia, tecarterapia, mesoterapia, infiltrazioni locali con corticosteroidi. Sebbene non esistano studi comparativi sull’efficacia di questi trattamenti è probabile che ciascuno di essi abbia capacità antiflogistica con possibili miglioramenti, più spesso transitori, se non si elimina la causa microtraumatica scatenante. Nel 5-10 per cento dei casi queste terapie conservative non risultano efficaci. Questi casi sono candidati all’intervento chirurgico, che può essere eseguito per via percutanea, artroscopica o incisionale. La tecnica prevede un distacco dell’inserzione tendinea (intervento di Hohmann) o l’asportazione del tessuto tendineo degenerato (intervento di Nirschl). Un'opzione non chirurgica che spesso consente la risoluzione del quadro clinico consiste nell’utilizzo di un tutore dinamico di polso, eseguito su misura con materiale termoplastico, che permette di mantenere a riposo il tendine dell’estensore radiale breve del carpo grazie alla posizione obbligata del polso in estensione fissa a 12° (Fig. 2). In questa posizione il tendine dell’estensore ulnare breve del carpo rimane rilasciato, mentre la mano conserva la possibilità di movimento. Il tutore deve essere indossato a tempo pieno per un periodo di tempo variabile, ma che spesso è di circa tre mesi. Le terapie antinfiammatorie topiche locali possono essere associate all’uso del tutore allo scopo di accelerare la guarigione.   Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Marco Cavallo, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli.   Scheda informativa revisionata il: 15 Febbraio 2018.

Generalità Il piede piatto è una patologia estremamente comune nella società occidentale. Tale patologia è determinata dalla caduta della volta plantare e dalla valgo pronazione del calcagno. Nella prima fase della deambulazione  dai 10 mesi di vita fino ai 3-4 anni tale situazione è del tutto normale e fa parte della normale crescita del piede, infatti il piede correggerà  tale situazione in maniera spontanea fino ai 6-7 anni. Solo in alcuni casi, nei quali tale piattismo è di entità maggiore, risulta consigliabile l’uso di plantari e sport atti a migliorare  l’appoggio del piede e facilitare la normale maturazione del piede stesso. Tali plantari andrebbero utilizzati, per tanto, fino al massimo ai 6-7 anni. Dopo tale periodo il plantare non riuscirà più a correggere il piede, ma potrà essere ancora utilizzato nei casi in cui il bambino lamenti dolori in assenza del plantare stesso. Dopo i 7 anni d’età quindi dovranno essere trattati solo quei bambini nei quali il plantare non ha risolto il piattismo e la valgo pronazione del retropiede. Perché trattare il piattismo? In realtà il piattismo non rappresenta una patologia in senso stretto, nel senso che solo una piccola parte dei pazienti affetti da piattismo lamentano una sintomatologia dolorosa. Diversi studi hanno però evidenziato che i bambini affetti di piattismo, in effetti solo quelli con retro piede valgopronato, sviluppano maggiormente da adulti  patologie secondarie, come: l’artrosi della caviglia e l’alluce valgo. L’intervento per tanto si prefigge un intento preventivo, in maniera di evitare al bambino patologie ed interventi di maggiore entità nell’età adulta. Tipologie d’intervento Esistono diverse tecniche chirurgiche. Le più diffuse sono: Calcagno-stop: Tramite una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite all’interno dell’astragalo (osso della caviglia), la parte terminale della vite, che presenta un’ingombro maggiore (di solito sferica), viene a trovarsi in questo modo nel seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare. Al termine dell’intervento si utilizzano 2 tutori con i quali il bambino si può mettere in piedi dopo 2-3 giorni  e deambulare con l’ausilio di 2 stampelle, dopo  circa 3 settimane si rimuovono i tutori ed il bambino rimane libero. Le viti vengono mantenute per circa 18 mesi , tempo necessario all’organismo di apprendere la  correzione del piede ed il nuovo programma motorio, quindi si esegue l’intervento di rimozione. Endortesi: Tramite una una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite metallica o di materiale riassorbibile all’interno del  seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare.  Al termine dell’intervento si utilizzano degli stivaletti gessati. Quindi se l’intervento viene praticato in un solo piede al bambino è concessa la deambulazione sull’arto sano con  l’ausilio di 2 stampelle, se l’intervento è bilaterale il bambino rimarrà a letto fino alla rimozione dei gessi, che avviene dopo circa un mese. Le viti saranno rimosse anche in questo caso dopo circa 2 anni, se si utilizzano endortesi riassorbibili non vi sarà bisogno di rimozione.  Quali piedi trattare e a che età Tutti gli studi mondiali hanno dimostrato che i piedi che devono essere trattati, perché a rischio di portare a patologie secondarie sono quelli con il retropiede valgopronato  anche se non necessariamente piatto. Possono rispondere all’intervento anche i piedi piatti con retropiede in asse, qualora sia presente già un alluce valgo od una sintomatologia dolorosa. Non devono essere altresì trattati quei piedi piatti non correggibili in punta di piedi. In tale evenienza il piede piatto valgopronato potrebbe celare una sinostosi (patologia ossea non correggibile con i normali interventi di calcagno stop ed endortesi), in questi casi un esame radiografico e TAC si rende indispensabile per escludere una sinostosi. Le età migliori per eseguire l’intervento sono comprese fra gli 8 ed i 12 anni. In alcuni casi selezionati si può effettuare l’intervento anche ai 13-14 anni, naturalmente le possibilità di completa risoluzione del piattismo cala con l’aumentare dell’età.   Autori: Dott.ssa M. Magnani, Dott.ssa T. Tavernini, Dott. D. Ferrari Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Fusaro I., Orsini S., Arbizzani G., Morelli L., Amicone I., Iotti E., Donzelli O., Lorenzini C., Poggipolini S., Gentile A., Il trattamento delle dismetrie con apparecchio di Ilizarov. Guida al bambino e ai genitori, 2008. Il testo, pubblicato da Timeo Editore e qui accessibile in formato pdf, è una guida per bambino e genitori che devono affrontare il trattamento di allungamento con apparecchio di Ilizarov. Scopo dell'opuscolo è illustrare le varie tappe del trattamento che va dal giorno dell'intervento al momento in cui si asporta il tutore, circa un anno dopo. Per questo è corredato da numerose immagini sugli esercizi da fare.   Autore:  Dr.ssa Isabella Fusaro et al., Struttura complessa Medicina fisica e riabilitativa, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Le tecniche di correzione chirurgica della scoliosi per via posteriore si basano sull'applicazione di viti a livello delle vertebre coinvolte nella deformità e sull'uso di barre che, raccordandosi alle viti stesse, permettono la correzione della curva scoliotica mediante manovre di traslazione e di derotazione. Tali tecniche, che prevedono l’esposizione di tutto il segmento vertebrale coinvolto dalla deformità, permettono di ottenere una correzione immediatamente stabile per cui non è più necessario nella fase post-operatoria l'uso di busti. L'ampia esposizione del rachide di questi giovani pazienti determina significative perdite ematiche, uso di analgesici maggiori per diversi giorni, rischi infettivi e necessità di ricovero in terapia intensiva post-operatoria per le successive 24-48 ore e dimissione dopo 8-10 giorni senza alcuna contenzione ortesica. Nella nostra divisione ormai da circa 3 anni eseguiamo tale intervento mediante una tecnica innovativa che prevede l'esposizione di piccoli segmenti della curva e non di tutta la deformità. La tecnica, largamente utilizzata in curve scoliotiche lombari o toracolombari con buona riducibilità nei test in bending pre-operatori, prevede di eseguire piccole incisioni cutanee (4-5 cm) a livello di 2 o 3 zone "strategiche della deformità", attraverso le quali si applicano le viti e si eseguono le osteotomie che permettono sia la fusione successiva che la correzione. Successivamente attraverso una tecnica, da noi sviluppata, si procede all'inserimento della barra sottofasciale raccordando le zone precedentemente strumentate eseguendo le manovre di correzione. Le peculiarità di questa tecnica sono la riduzione dei tempi chirurgici di circa il 25%, la riduzione delle perdite ematiche di circa il 65%, la non necessità di ricovero in terapia intensiva bensì la sola osservazione per poche ore (da 3 a 5) in una "recovery room" situata nel blocco operatorio stesso e il successivo trasferimento in reparto di degenza ordinaria. Il giorno successivo i pazienti cominciano la fisioterapia, la rimozione del drenaggio e la deambulazione autonoma con dimissione al proprio domicilio in media dopo 4 giorni. Altri elementi peculiari di tale tecnica chirurgica sono la netta riduzione di infezioni post-operatorie e l'assenza di trasfusioni ematiche. Tale strategia correttiva si sta rilevando molto utile in questi ultimi mesi e crediamo possa, purtroppo, esserlo anche nei prossimi per via dello stravolgimento dell'organizzazione sanitaria legata all'emergenza COVID-19. Il nuovo assetto sanitario prevede, sempre più, la necessità di ridurre i tempi di ospedalizzazione, i giorni di occupazione dei posti di terapia intensiva, l'incidenza di infezione e i costi sanitari.  Il lockdown e la riduzione dei posti letto legata al distanziamento fisico sta determinando allungamenti notevoli delle nostre lista di attesa, tempi lunghi che possono far progredire in maniera drammatica alcuni tipi di deformità particolarmente evolutive. La possibilità quindi di un trattamento chirurgico meno invasivo, la conseguente riduzione dei tempi di sala operatoria e di ospedalizzazione ci permette di mantenere, anche in "tempi di pandemia", quasi invariato il numero degli interventi eseguiti ogni settimana.   Autore: Dr. Francesco Vommaro, Dirigente Medico della struttura complessa Chirurgia vertebrale, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata nel settembre 2020

Cosa si intende per instabilità della spalla? Si definisce instabilità il sintomo che il paziente avverte quando la spalla non rimane nella sua normale posizione. L’instabilità articolare della spalla può essere favorita da lassità, cioè da una situazione di incapacità a mantenere la spalla in sede per alterazione dello sviluppo osseo, dei tessuti periarticolari, o di ambedue questi elementi. Spesso la spalla si lussa per eventi traumatici o microtraumatici. La spalla instabile può andare incontro a lussazione (fuoriuscita completa della testa omerale dal suo alloggiamento normale, glenoide della scapola), sublussazione (parziale fuoriuscita della testa omerale) o a dolore in particolari posizioni o movimenti dovuti a spostamenti anormali della testa omerale come in ripetuti gesti sportivi o lavorativi. Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante.  Perchè la spalla si lussa? Quest'articolazione è assolutamente particolare rispetto alle altre dello scheletro umano. La testa omerale, di forma approssimativamente emisferica, è appoggiata a una superficie verticale e solo leggermente concava di circa 3,5 cm di altezza e 2,5 cm di larghezza senza capacità contenitiva. Questa configurazione permette alla spalla di essere la più mobile e di godere una completa escursione nelle 3 direzioni dello spazio, però al contrario ne riduce la stabilità, affidata in parte rilevante alle strutture molli: capsula articolare e labbro glenoideo, legamenti e muscoli con i rispettivi tendini.   Per la particolare conformazione e distribuzione anatomica di questi elementi la spalla si lussa più frequentemente in direzione anteroinferiore. In questi casi possono venire provocate lesioni cartilaginee, legamentose, tendinee e anche ossee in funzione della forza e della direzione del trauma, del numero di recidive, della resistenza individuale delle strutture sottoposte a stress. Quale la fascia d'età più colpita? La patologia ha maggiore incidenza nella seconda e nella terza decade di vita, più negli uomini che nelle donne, ed è in relazione al completamento dello sviluppo muscolare e articolare e all’esecuzione della massima attività fisica sportiva e lavorativa. Tuttavia, raramente, avvengono lussazioni anche in altre età: in età neonatale, durante l’età adulta o anche anziana. Come viene effettuata la diagnosi? La storia clinica della spalla o di entrambe le spalle, la presenza di una lassità diffusa a più articolazioni (vi sono malattie congenite che comportano lassità a tutti i legamenti come la Sindrome di Marfan), la modalità (per traumi importanti o senza traumi apparenti), la frequenza, la concomitanza con particolari movimenti o posizioni del corpo, sono tutti elementi che devono essere valutati. La visita comporta l’esecuzione di movimenti e particolari manovre che aiutano l’ortopedico a definire le lesioni e a escludere altri disturbi che talvolta coesistono. Particolare attenzione va prestata alla frequente resistenza muscolare di difesa che inconsapevolmente il paziente mette in atto e che ostacola in modo anche importante il completamento della visita. A questo proposito è utile eseguire un esame clinico della spalla anche nel momento immediatamente antecedente l’eventuale intervento chirurgico nel quale, grazie alla anestesia e al rilasciamento muscolare dell’arto, è possibile valutare con precisione la direzione della lussazione. Nel dubbio le indagini strumentali ci permettono di stabilire con certezza il tipo di lesione e la programmazione della terapia. Quali gli esami strumentali più idonei? È importante attuare sempre un esame radiologico in occasione di ciascun evento, nelle proiezioni standard e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione (vedi figura 1). Gli esami strumentali utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica. La prima permette di studiare la conformazione, i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea soprattutto per l’eventuale presenza di fratture o distacchi ossei. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e il trofismo muscolare. In casi particolari, sia la TAC che la risonanza magnetica sono eseguibili anche con mezzo di contrasto iniettato in articolazione per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture e delle zone articolari lese.     Quali le opzioni terapeutiche disponibili? Fortunatamente non tutte le lussazioni richiedono un intervento chirurgico per il recupero completo delle attività del paziente. Il trattamento di prima scelta dopo il primo episodio di lussazione è quello conservativo: riduzione, applicazione di bendaggio e, dopo un periodo di immobilizzazione di alcune settimane, si inizia una progressiva attività di mobilizzazione e rinforzo muscolare, anche utilizzando elastici. Se l’instabilità persistesse e si ripresentassero lussazioni è indicato pensare alla risoluzione chirurgica. L’evoluzione delle tecniche operatorie dell’instabilità di spalla negli ultimi 20 anni ha permesso di rendere sempre più preciso l’intervento e soprattutto di personalizzarlo per le lesioni specifiche e per i singoli pazienti. La decisione su quando eseguire un intervento di riparazione delle lesioni e di rinforzo capsulare (capsuloplastica) viene presa in accordo con il chirurgo. Tuttavia lo stesso paziente avverte a un certo momento la necessità di correggere la situazione per il disagio non più tollerabile nella vita lavorativa e di relazione. Nella scelta della tecnica di intervento influiscono diversi elementi: età, numero di lussazioni o, in assenza di queste, durata del dolore alla spalla e grado di impedimento durante l’attività sportiva o lavorativa, struttura muscolare, livello di carico durante il lavoro, pratica di sport o attività motorie a livello agonistico o amatoriale. Fondamentale è anche poter escludere la presenza di fratture associate alla lussazione e per questo un esame più approfondito con TAC o RMN può essere di grande utilità. Artroscopia o interventi tradizionali? Negli ultimi decenni il miglioramento delle tecniche in artroscopia (accesso all’articolazione mediante piccole incisioni e strumenti dedicati con controllo attraverso microtelecamera) ha portato notevoli miglioramenti nei risultati. Il vantaggio di non incidere i muscoli e la precisione nella riparazione della lesione rendono questa tecnica più adatta a pazienti giovani (dai 15 ai 30 anni), con poche lussazioni o con situazioni di microinstabilità. La tecnica prevede l’utilizzo di “ancorette” che assomigliano a microviti (in titanio o in materiali riassorbibili) dalle quali fuoriescono fili in tessuto non riassorbibile ad alta resistenza che vengono passati e legati attorno alla capsula articolare e al labbro glenoideo per ricreare la normale tensione capsulare (Fig. 2). Da alcuni anni ormai quando possibile utilizziamo con successo ancorette di solo filo in materiale radiotrasparente o riassorbibile, che garantiscono una ottima tenuta sull’osso minimizzando l’invasività chirurgica.   Fig. 2: Schema che mostra la spalla in caso di anatomia normale (A), dopo un intervento di capsuloplastica artroscopica con plicature capsulo-labrali da ore 3 a ore 9 (B), e dopo chiusura verticale dell’intervallo dei rotatori sempre in artroscopia (C).   Questa tecnica non è raccomandabile in caso di fratture associate o di insufficiente resistenza del tessuto capsulare. In queste condizioni la tecnica artroscopica può avere una elevata incidenza di recidive di lussazione. La procedura tradizionale “aperta”, indicata in pazienti che presentano facili lussazioni, prevede invece l’incisione chirurgica di 6-8 cm sulla porzione anteriore della spalla e l’utilizzo di varie tecniche di plastica capsulare che conferiscono la corretta tensione. Tra queste è molto utilizzata la metodica di Latarjet (Fig. 4) che prevede il trasferimento della coracoide sul bordo anteriore della glena, fissata con viti, particolarmente indicata se vi è una lesione della struttura ossea della glena. Tutti questi interventi vengono eseguiti preferibilmente in anestesia combinata (anestesia loco-regionale con o senza sedazione profonda). Prevedono un ricovero di circa 3 o 4 giorni e il mantenimento dell’arto superiore interessato in bendaggio ortopedico per 3-5 settimane. Successivamente viene iniziata la rieducazione funzionale della spalla, inizialmente passiva e successivamente attiva, assistita dal fisioterapista, preferibilmente anche in acqua, che porta dopo circa 6-8 settimane al recupero completo del movimento articolare. Il ritorno agli sport attivi, soprattutto se “di contatto”, è sconsigliato per almeno sei mesi.   Cosa avviene se non si opera? Questa domanda viene posta spesso in ambulatorio soprattutto da quei pazienti che hanno avuto pochi episodi di lussazione. In linea di massima, man mano che aumenta il numero di lussazioni peggiorano le alterazioni strutturali dell’articolazione e il grado di instabilità della spalla.   Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Alessandro Marinelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 Febbraio 2018.

Nell'ambito delle ipoplasie congenite degli arti inferiori la nostra classificazione (Dal Monte-Donzelli) prende in considerazione le principali forme di ipoplasia, suscettibili di pareggiamento della dismetria e caratterizzate da un danno percentuale stabile. Distinguiamo 5 gruppi per l'estremo prossimale e 3 gruppi per quello distale (non sono considerate le emimelie longitudinali interne e la tibia recurvata congenita) in base alla caratteristiche della deformità e all'accorciamento percentuale massimo (DPM) che possono raggiungere, a cui corrisponde un accorciamento finale previsto centimetrico (AFP) variabile. Di seguito riportiamo schematicamente le diverse forme evidenziando le possibili deformità associate caratteristiche di ogni gruppo  (spesso così importanti da condizionare fortemente il programma terapeutico di pareggiamento degli arti).   Ipoplasie dell'estremo prossimale del femore: 1° tipo: femore in miniatura.   Il femore conserva la sua morfologia. A volte può associarsi un ginocchio valgo per ipoplasia del condilo esterno. Il deficit percentuale massimo DPM rispetto al segmento controlaterale è pari al 19%. L'accorciamento finale prevedibile (AFP) varia fra 8 e 9,6  cm nel maschio, tra i 7,5 e 9 cm nella femmina.     2° tipo: femore a diafisi escurvata.   Il femore presenta un varismo della diafisi al terzo medio-superiore e una ipoplasia del condilo esterno. Può essere presente una modica displasia acetabolare. Il DPM è del 15%. L' AFP varia fra 6,5 e 7,5 cm nel maschio e fra 6 e 7 cm nella femmina.       3° tipo: femore con coxa vara>=90°   Alle caratteristiche proprie del 2° tipo sono da associare una più o meno grave displasia dell'acetabolo ed una coxa vara con valore sempre superiore ai 90°. Può essere presente una lieve ipoplasia della tibia. Il DPM è del 35%, l' AFP varia fra 14 e 17 cm nel maschio e fra 13,5 e 15,5 cm nella femmina.     4° tipo: femore con coxa vara< 90°     Si distingue dal 3° tipo per la coxa vara più accentuata, sempre inferiore ai 90°. Il DPM è del 68%, l'AFP varia fra 29 e 34,5 cm nel maschio, e tra 28 e 32 cm nella femmina.       5° tipo: femore con ipoplasia subtotale     E' presente un abbozzo di femore (in genere la porzione distale) che si articola al bacino grazie alla  presenza di un neocotile. Il DPM è del 84%, l'AFP varia fra 36 e 43 cm nel sesso maschile e tra 34,5 cm e 39 cm in quello femminile.       Ipoplasie dell' estremo distale – raggio esterno   1° tipo: perone in miniatura   Il perone è conservato nella sua morfologia. E' presente a volte a lieve procurvazione tibiale ed un atteggiamento in valgo-procurvazione tibiale ed atteggiamento di valgo-pronazione del piede. Il DPM è del 15%, l'AFP varia fra 5 e 6,5 cm nel sesso maschile e tra 5 e 6 cm in quello femminile.     2° tipo: perone ipoplasico-aplasico   Il perone presenta diversi gradi di ipoplasia fino all'aplasia. Notevole è l'angolazione anteriore e ad latus della tibia. Saltuaria assenza di alcuni raggi esterni del piede, mentre spesso è associata una lieve ipoplasia femorale. Il DPM è del 35%, l'AFP varia tra 12 e 14,5 cm nel sesso maschile e tra 11,5 e 13,5 cm in quello femminile.     3° tipo: perone aplasico e femore ipoplasico   Sono presenti tutte le caratteristiche del tipo precedente a cui si associa una importante ipoplasia femorale. Il DPM è del 60%, l'AFP varia tra 21 e 25 cm nel sesso maschile e tra 20 e 23 cm in quello femminile.         Autore: Dr. Diego Antonioli, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 29 Ottobre 2018.

L'équipe medica della Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, ha realizzato un opuscolo dal titolo L'intervento di artroprotesi d'anca, qui a disposizione in formato pdf. Questo opuscolo si prefigge l’obiettivo di essere di supporto al paziente che è in lista d’attesa per sottoporsi ad intervento chirurgico di protesi d’anca, fornendogli tutte le informazioni riguardo l’intervento chirurgico, la degenza in ospedale e le norme da seguire in seguito alla sua dimissione, in modo tale da favorire una comprensione quanto più possibile completa delle norme da seguire ed ottenere una piena aderenza del paziente al piano terapeutico Autori: Prof. Francesco Traina e collaboratori, Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata in aprile 2022.

Il libretto informativo L'intervento di artroprotesi di ginocchio, qui accessibile in formato pdf, è stato realizzato dall'équipe medica della Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio con l'ausilio di altri professionisti. Il paziente deve conoscere cosa l’attende quando affronta un intervento chirurgico. Il lavoro svolto dagli autori di questo libretto informativo supera le mere esigenze correlate al consenso informato, rappresentando un lodevole sforzo teso a garantire al paziente tutte le informazioni tecniche della chirurgia protesica primaria del ginocchio. Superando poi gli aspetti chirurgici, vengono prospettati al paziente le basi del programma riabilitativo, i consigli utili a guidarlo durante il ricovero e nella sua vita futura con la nuova protesi articolare. Tutti noi, più o meno celatamente, temiamo per varie ragioni gli interventi chirurgici; questo libretto è un contributo per ridurre queste ansie, acquisendo la conoscenza di quanto esattamente accade durante il ricovero e l’intervento così da rendere questa esperienza meno traumatizzante e meno temuta. Autore: Prof. Francesco Traina e collaboratori, Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata in luglio 2019.

L’intervento di protesi d’anca varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, dall’età del paziente e dalla presenza di patologie generali associate. Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è stato possibile organizzare percorsi clinici differenziati per ogni tipo di patologia. Grazie all’ambulatorio di prericovero i pazienti sono stati studiati per identificare le eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di supporto intensivo postoperatorio. Grazie a questo percorso è stata data l’operabilità anche a pazienti con patologie generali impegnative (insufficienza cardiorespiratoria, enfisema, insufficienza renale ed epatica, etc) discutendone volta per volta il rapporto rischio/beneficio, raccogliendo il consenso informato e lasciando al paziente la decisione ultima in merito all’intervento. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide o esiti di epifisiolisi. Particolare cura è stata posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale sono stati utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit impiantati nel paleo-cotile per ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore. Nelle artrosi post-traumatiche uno studio preoperatorio con TC ha reso possibile l'impianto di protesi standard non cementate rimuovendo solo i mezzi di sintesi che potevano impedirne l’utilizzo, cosí da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività ed il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche. A seconda dell’età e della corporatura del paziente è stato scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni. Su un totale di 235 anche, 106 (45%) sono state operate tramite accesso mini-invasivo anteriore, l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, sfruttando l’interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell'anca ed impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo. L'intervento per via anteriore può essere eseguito in maniera convenzionale, oppure con un letto operatorio dedicato con cui è possibile manovrare l'arto operato dall'esterno. Il video dell'accesso anteriore mini-invasivo è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 (Orthoportal Multimedial Library). L'accesso mini-invasivo postero-laterale, è stato utilizzato in 115 pazienti su 235 (49%). Questo accesso permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca, dalla scarsa valenza funzionale. Questa via di accesso è ideale perché consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita. Il video dell'accesso postero laterale mini-invasivo è stato premiato all'American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 come miglior contributo scientifico dell’anno. Inoltre è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’AAOS (Orthoportal Multimedial Library). Infine per i pazienti con età superiore agli 80 anni (14 su 235; 6%) è stata utilizzata la via d'accesso laterale diretta che permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessario la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento. L'accesso laterale diretto è stato presentato all'American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 nella sessione multimedia ed è è stato inserito nell'Orthoportal Multimedial Library. Questi tre approcci innovativi, eseguiti con tecniche mini-invasive, "tissue sparing" e scelti in base alle caratteristiche del paziente, hanno consentito il contenimento del sanguinamento perioperatorio con un tasso di trasfusione inferiore al 34%. L’approccio riabilitativo intensivo ha permesso la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono stati inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare questo fondamentale processo le componenti impiegate sono inoltre rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive. Il disegno protesico è stato scelto in base alla qualità dell’osso del paziente e alla via d’accesso utilizzata. Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura.               Caso 1: Necrosi asettica della testa del femore Femmina, 26 anni, necrosi della testa del femore. La grave coxartrosi le causava dolore resistente ad ogni terapia conservativa, zoppia di fuga e un severo accorciamento dell'arto inferiore sinistro (a-b). L'intervento di sostituzione protesica dell'anca è stato eseguito per via anteriore mini-invasiva (c). L'accesso chirurgico è stato eseguito con incisione cutanea orientata sulla piega della coscia ("Bikini") che rimane completamente nascosta dagli slip, sui piani profondi l'acceso intermuscolare ha permesso di raggiungere l'articolazione senza staccare nessun muscolo limitando il sanguinamento (nessuna trasfusione) e rendendo più rapido il recupero (deambulazione in seconda giornata post operatoria) (d).   Caso 2: Protesi d'anca in esiti di displasia congenita Femmina, 29 anni, affetta da grave coxartrosi secondaria a displasia congenita dell’anca con notevole accorciamento dell’arto (a). L’anca controlaterale affetta da una forma meno grave di displasia era già stata trattata con un impianto protesico. La componente acetabolare emisferica è stata impiantata nel paleocotile per ottenere la migliore biomeccanica articolare e ripristinare la corretta lunghezza degli arti inferiori. La patologica assenza della parete anteriore dell’acetabolo ha indotto ad utilizzare una componente emisferica a press-fit in tantalio che è stata stabilizzata ulteriormente con 2 viti posizionate in direzione della articolazione sacro-iliaca. Date le ridotte dimensioni del canale femorale e la patologica antiversione della regione meta-epifisaria del femore è stato deciso di impiegare una protesi conica che permettesse di correggere la deformità femorale senza necessità di osteotomie derotative. Nonostante sia stata impiegata la protesi con le dimensioni più piccole durante l'impianto dello stelo l'apertura di una crepa a livello del calcar ha richiesto l'applicazione di due cerchiaggi. Ottimo il recupero funzionale ed il controllo radiografico a distanza di 6 mesi.     Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.