L’intervento di protesi d’anca varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, dell’età del paziente, del livello di attività svolta e della presenza di patologie generali associate. Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è possibile organizzare percorsi clinici differenziati per ogni tipo di patologia. Grazie all’ambulatorio di prericovero i pazienti sono studiati per identificare le eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc.) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di supporto intensivo postoperatorio. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide, esiti di epifisiolisi. Particolare cura è posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale sono stati utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit impiantati nel paleo-cotile per ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore. Nelle artrosi post-traumatiche uno studio preoperatorio con TC ha reso possibile l'impianto di protesi standard non cementate rimuovendo solo i mezzi di sintesi che potevano impedirne l’utilizzo, così da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività e il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche. In alcuni casi più complessi è in corso uno studio per la produzione di protesi custom-made disegnate appositamente per il paziente sulla base di valutazione TC e stampate in 3D in polvere di titanio. L’approccio riabilitativo intensivo permette la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare questo fondamentale processo le componenti impiegate sono inoltre rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive. Il disegno protesico è stato scelto in base alla qualità dell’osso del paziente e alla via d’accesso utilizzata. Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura. Indicazioni alla Protesi di anca Ci sono diversi motivi per cui il Medico può raccomandare un intervento chirurgico di protesi di anca. Esso trova indicazione in diverse forme di artropatia cronica ad andamento evolutivo, sulla base della gravità clinica e radiografica. Le più comuni affezioni che conducono a tale tipo di intervento sono rappresentate da: Artrosi primitiva dell’anca (fig.1); Artrite Reumatoide o forme autoimmunitarie sieronegative; Osteonecrosi asettica dell’epifisi femorale; Artrosi postraumatica (esiti di fratture-lussazioni del femore e/o del bacino); Artrosi secondaria (ad es. in esiti di displasia congenita dell’anca, in esiti di epifisiolisi, esiti artriti settiche etc.); Fratture sottocapitate del collo femorale. Ad esclusione delle fratture l'intervento chirurgico è comunque raccomandato solamente in caso una delle suddette patologie si manifesti con grave dolore o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, alzarsi o sedersi su di una sedia e vestirsi. Non esiste un'età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi, anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di anca è un intervento più complesso e più rischioso rispetto all'intervento di primo impianto. L'indicazione per la chirurgia viene data sulla base del dolore che avverte il paziente e la sua disabilità, non sull'età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a Protesi totale dell'anca sono di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente. Le Protesi di anca sono state eseguite con successo a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile al paziente anziano con artrosi degenerativa [3]. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di Protesi totale dell'anca se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di Protesi dell'anca è capire quali sono i benefici che questa procedura chirurgica può e non può portare. Più del90 % delle persone che sono state sottoposte ad intervento di protesi dell'anca ha verificato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. È comunque importante capire che la Protesi dell'anca non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, l'inserto e la testina della protesi vanno lentamente incontro a usura. L'eccessiva attività o il peso elevato possono accelerare questo processo e possono condurvi precocemente verso un intervento di sostituzione della vostra protesi. Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell'anca e che prevedano il contatto con gli avversari (sport di squadra). Le attività consigliate sono quindi il tennis, la corsa, il nuoto, la bicicletta e tutte le atre attività a basso impatto. Possibili complicanze della chirurgia Il tasso di complicanze a seguito di Protesi totale dell'anca è basso. Complicazioni gravi, quali l'infezione dell'anca, si verificano in meno dell’1% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Parlate a fondo delle vostre preoccupazioni con un ortopedico della nostra equipe dell’intervento. L’insieme delle più frequenti complicanze nella nostra casistica risultano: Dismetria. È la differenza di lunghezza che può residuare tra i due arti inferiori al termine dell’intervento; può dipendere da fattori meccanici intraoperatori o da situazioni locali preesistenti relative alla patologia in oggetto (ad esempio nelle displasie dell’anca). A tale proposito va precisato che talvolta l’arto operato sarà intenzionalmente allungato durante l’intervento per stabilizzare l’articolazione o per migliorare la funzione muscolare. Non rappresenta comunque una complicanza grave, in quanto abitualmente risulta contenuta entro un centimetro circa. Dismetrie maggiori possono rendere consigliabile l’impiego di rialzi applicati successivamente alle calzature [1]. Lussazione (rischio inferiore all’1%). Rappresenta il disassemblaggio con separazione delle componenti protesiche. Risulta statisticamente più frequente nei primi due mesi successivi all’intervento e può essere direttamente provocato da errati atteggiamenti posturali e da incauti movimenti articolari. Nel determinismo di tale evento possono comunque essere in causa altri fattori quali l’ipotrofia muscolare, il tipo di patologia (più frequente nell’artrite reumatoide e nelle anche displasiche), l’orientamento delle componenti protesiche. In certi casi gli episodi di lussazione possono ripetersi nel tempo e rendere necessario il ricorso ad un reintervento [1]. Ritardo di cicatrizzazione della ferita. può essere sostenuto da alterazioni della circolazione locale ed in base a ciò può presentare diverse forme di gravità clinica, da semplici fenomeni di arrossamento della cute con transitoria essudazione, a vere e proprie piaghe con necrosi dei tessuti che possono comportare notevoli allungamenti dei tempi di guarigione della ferita. Tale complicanza può richiedere tempi chirurgici successivi sotto forma di plastiche della ferita. Fratture intraoperatorie (rischio inferiore all’1%). Rappresenta una complicanza piuttosto rara, legata per lo più a fragilità del tessuto osseo femorale per cause osteoporotiche: possono rendere necessarie il ricorso a tempi chirurgici complementari (osteosintesi di vari tipi), l’impianto di protesi particolari (ad es. steli da revisione) e l’applicazione di un tutore di immobilizzazione pelvifemorale nel periodo postoperatorio [3]. Ossificazioni eterotopiche. è la neoformazione di tessuto osseo nelle zone periprotesiche: si verifica nei mesi successivi all’intervento per effetto di una trasformazione strutturale di parti della muscolatura glutea. L’origine di tale complicazione risulta pressoché sconosciuta; sono spesso chiamati in causa fattori costituzionali individuali, anche se è noto che si verifica statisticamente con più frequenza negli interventi successivi ad eventi traumatici. Tendono a ridurre la motilità articolare con gravità variabile in base alla sede ed alla estensione delle ossificazioni. In casi sporadici si può rendere necessaria l’asportazione di tali ossificazioni al fine migliorare il movimento articolare [3]. Allergie a componenti metalliche (ignote precedentemente al paziente). Gli impianti protesici sono costituiti da leghe di vari elementi metallici. In alcuni rari casi si possono verificare fenomeni di intolleranza nei confronti di certuni di questi elementi che possono provocare estrinsecazioni cliniche a diverse forme di gravità [3]. Infezione dell’artroprotesi (rischio intorno all’1%). Si può manifestare in forma acuta e precoce con febbre molto elevata, forte dolore all’anca operata che presenta secrezione della ferita e calore locale, oppure in maniera più subacuta e tardiva, con febbricola persistente, dolore locale ed eventuali fistolizzazioni cutanee secondarie. In tali casi la causa del processo può essere riconducibile ad estensione per via ematogena di processi infettivi a distanza (cistiti, infezioni odontogene, etc..) anche se molto spesso risulta difficile precisarne l’origine. L’infezione di un’artroprotesi è una complicanza molto importante ma che a volte può essere dominata con la ripresa della somministrazione di antibiotici per alcune settimane in dosi massicce. Se questo trattamento non ha esito positivo si può arrivare all'espianto della protesi con il posizionamento di uno spaziatore protesico temporaneo addizionato con antibiotici, e ad un eventuale ulteriore successivo intervento di reimpianto protesico. Per ridurre al minimo il rischio di tale complicanza viene come detto praticata una profilassi antibiotica secondo un protocollo interno all’istituto [3]. Mobilizzazione asettica della protesi. È di solito una complicanza tardiva (diversi anni); con questo termine si intende un progressivo distacco delle componenti protesiche dall'osso non causato da infezioni, frequentemente legato a processi di usura dei materiali. Quando diviene di entità marcata può comportare il reimpianto di una nuova protesi [3]. Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. La trombosi venosa è una occlusione delle vene della gamba operata (raramente di quella sana) che si può manifestare con gonfiore, senso di forte pesantezza all'arto e dolore al polpaccio. Per embolia polmonare si intende invece il distacco di un trombo formatosi in una vena a causa della trombosi venosa profonda. Un trombo che giunge ai polmoni determina dolore toracico, difficoltà respiratoria, tosse, talvolta catarro bronchiale contenente sangue. È una complicanza molto temibile e pericolosa che obbliga a un ricovero immediato in un reparto internistico. Per minimizzare i rischi di tali complicanze, peraltro mai eliminabili completamente, viene innanzitutto praticata una profilassi antitroboembolica che andrà scrupolosamente proseguita dopo la dimissione; altre valide misure preventive sono rappresentate dagli esercizi di mobilizzazione precoce e dall’impiego di calze elasto-compressive [1]. Complicanze vascolari e nervose. Le lesioni intraoperatorie di strutture vascolari importanti risultano piuttosto rare; mentre va segnalata la possibilità di danni per lo più da stiramento a carico del nervo sciatico e/o del nervo femorale per i quali si può quantificare il rischio da letteratura in circa il 2-3%, benché presso questo Istituto tali complicanze siano significativamente inferiori. Va poi ricordata la possibile insorgenza di un deficit a carico del nervo Sciatico Popliteo Esterno (S.P.E.) durante il decorso postoperatorio. Questa diramazione nervosa periferica decorre in posizione superficiale a livello della testa del perone (regione esterna del ginocchio) e può essere compressa a causa di errate posture a letto (arto extraruotato) o in presenza di diversi fattori favorenti. L’insorgenza di una paresi di S.P.E. comporta un deficit all’estensione del piede e può rendere necessario l’impiego di un particolare tutore ortesico durante la deambulazione. La ripresa delle lesioni nervose risulta sempre piuttosto lunga (molti mesi) ed il grado di recupero è difficilmente prevedibile [1]. Rottura della protesi. È statisticamente provato che circa l’1% delle protesi d’anca è soggetta a rottura a causa di eccessive sollecitazioni che vengono inferte alla protesi stessa. In tali casi si rende necessario un intervento chirurgico per la sostituzione della componente rotta o in casi selezionati un reimpianto completo o parziale della protesi. Oltre a tali complicanze maggiori si devono elencare le complicanze minori, che interessano la maggior parte degli interventi chirurgici e che hanno una incidenza totale di circa lo 0,4% sul totale degli interventi: complicanze gastrointestinali, ematologiche, urinarie, iperpiressia, complicanze cardio-circolatorie, complicanze dermatologiche [1]. Preparazione all’intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero). Se decidete di sottoporvi ad intervento chirurgico di Protesi totale dell'anca, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che sussistano le condizioni di salute generale per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa 1 mese prima dell'intervento, quando farete un profilo medico generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test. Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Farmaci. Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrà interrompere l'assunzione e quali dovrà continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Esami delle urine. Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero avere una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di Protesi del ginocchio. Pianificazione sociale. Anche se si sarà in grado di camminare con le stampelle o un deambulatore subito dopo l'intervento chirurgico, avrete bisogno di aiuto per diverse settimane con attività come cucinare, fare il bagno, fare il bucato etc. Presso il nostro ospedale siamo in grado di seguirvi nel vostro recupero per 10 giorni circa dopo l'intervento chirurgico nel nostro reparto di Fisioterapia, questo percorso fornito totalmente dal Sistema Sanitario Nazionale vi aiuterà molto quando rientrerete presso la vostra abitazione e il controllo quotidiano con i Chirurghi che vi hanno operato aiuta a ridurre le complicanze post-operatorie. L’intervento chirurgico È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento. Anestesia. Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale con blocco del nervo (sarete svegli, ma il vostro corpo è insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sarà meglio per voi. Intervento chirurgico. A seconda dell’età e della corporatura del paziente viene scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni (fig.2).       Nell'accesso mini-invasivo anteriore, l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, sfruttando l’interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell'anca e impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo. L'intervento per via anteriore può essere eseguito in maniera convenzionale, oppure con un letto operatorio dedicato con cui è possibile manovrare l'arto operato dall'esterno [2]. L'accesso mini-invasivo postero-laterale permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca. Questa via di accesso consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita [2]. L'accesso laterale diretto permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessaria la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento [1].   Questi tre approcci innovativi, eseguiti con tecniche mini-invasive, "tissue sparing" e scelti in base alle caratteristiche del paziente, consentono il contenimento del sanguinamento perioperatorio. Qualsiasi accesso venga utilizzato dal chirurgo, la fase successiva dell'intervento prevede la resezione della testa femorale, la preparazione dell'alloggiamento protesico nell'acetabolo (bacino) e nel femore (fig.3). Nella maggior parte dei casi le componenti protesiche verranno impiantate sia nell'acetabolo che nel femore sfruttando la congruenza fra l'alloggiamento preparato e la protesi, mentre in caso in cui la scarsa qualità dell'osso non lo permetta il chirurgo si avvarrà dell'utilizzo di cemento chirurgico. I capi articolari vengono poi ricostituiti applicando un inserto all'interno della coppa acetabolare ed una testina sullo stelo femorale. I materiali utilizzati per queste componenti sono diversi, gli accoppiamenti utilizzati nel nostro Istituto sono: ceramica-ceramica, metallo-polietilene o ceramica-polietilene. La scelta varia a seconda dell'età e della richiesta funzionale del paziente (fig.4). Al termine, i tessuti vengono accuratamente reinseriti al fine di rendere più stabile la protesi con minor rischi di lussazione e possibilità di iniziare a deambulare precocemente dopo l’intervento (già il giorno dopo l’intervento). Queste tecniche mininvasive possono non essere applicate in casi particolari quali una importante displasia congenita dell’anca, che prevede l’allungamento dell’arto da operare, in caso di esiti di pregressi interventi o in caso di importante obesità. In tutti questi casi sarà il chirurgo ortopedico a “spiegare” i passaggi chirurgici al paziente sia in fase di raccolta del consenso informato sia nei giorni seguenti l’intervento quando gli verrà “raccontato” il suo intervento chirurgico. Al termine dell’intervento viene eseguita sutura della ferita, lasciando in sede un drenaggio aspirante per evitare il più possibile la formazione di ematomi nel postoperatorio. Si esegue poi radiografia di controllo a fine intervento chirurgico.  La degenza È molto probabile che resterete in ospedale per diversi giorni. Gestione del dolore. Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete dolore, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per ridurlo. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell'anca inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena si sente meno dolore, si inizierà a muoversi presto e questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido. Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-). Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue. Fisioterapia. Esercizi di mobilizzazione dell’anca e del ginocchio e della caviglia saranno eseguiti fin dal giorno stesso dell’intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti inizierà a deambulare il giorno dopo l'intervento quando il drenaggio verrà rimosso. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare i glutei, la coscia e ripristinare il movimento dell’anca. Particolare attenzione sarà rivolta alla ripresa della deambulazione per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l'intervento chirurgico [2]. Altre informazioni utili. Si può perdere l'appetito e si può avvertire nausea o stitichezza per un paio di giorni. Queste sono reazioni normali. Si può avere un catetere urinario inserito durante l'intervento chirurgico e possono essere necessari emollienti delle feci o lassativi per alleviare la stitichezza causata dai farmaci antidolorifici dopo l'intervento chirurgico.  È importante che vi alziate il più presto possibile dopo l'intervento chirurgico. Anche a letto, si possono muovere i piedi e le caviglie per pompare regolarmente il sangue nelle gambe. Potrebbe essere necessario indossare calze elastiche vascolari per aiutare il sangue a scorrere nelle gambe. Il vostro soggiorno nel nostro ospedale può durare da 5 a 21 giorni, finché raggiungerete determinate abilità per tornare a casa ed essere sufficientemente autonomi. Se andate subito a casa, avrete comunque bisogno di aiuto in casa per diverse settimane. Potrebbe quindi essere necessario comunque eseguire a domicilio alcuni cicli di riabilitazione. La vostra convalescenza a casa Diverse modifiche possono rendere più facile la deambulazione nella vostra casa durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno; Corrimano sicuri lungo le scale; Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm); Un rialzo del water se si dispone di un WC basso; Un cuscino da porre fra le cosce mentre dormite su di un lato per mantenere le anche abdotte riducendo il rischio di lussazione; Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia; Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli; Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero [4]. Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica. Avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Il vostro medico curante potrà occuparsi della desutura. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non sarà completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare coprire con una medicazione delicata la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa. Il tuo programma di attività dovrebbe includere: Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori [4]; Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale; Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare il quadricipite e i glutei. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può essere utile [4]; Una cyclette a casa aiuta molto. La cyclette è l'esercizio migliore che potete fare per la vostra anca. Utilizzatela all'inizio con il sellino alto e senza resistenza, con il passare dei giorni abbassate gradualmente il sellino per consentire una maggiore flessione dell’anca (non superate i 90° durante il primo mese) ed aumentate la resistenza del freno per favorire il potenziamento muscolare [4]. Guida della macchina. È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando sarà possibile flettere la vostra anca sufficientemente da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornisce il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprenderà la guida dopo circa 4-6 settimane dall'intervento chirurgico. Prevenzione delle complicanze dopo la chirurgia Prevenzione dei coaguli di sangue. Seguite attentamente le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico per ridurre il rischio di coaguli di sangue (trombi) in via di sviluppo durante le prime settimane di recupero. Il chirurgo può raccomandare di continuare ad assumere il farmaco anticoagulante del sangue che è stato iniziato in ospedale (N.B. durante l'assunzione di questi farmaci anticoagulanti bisognerà eseguire le prove ematiche della coagulazione ogni 10-15 giorni per evitare complicanze relative alla loro assunzione). Contattare immediatamente il Medico se si sviluppa uno dei seguenti segnali di pericolo. I segnali di pericolo di coaguli di sangue. I segni premonitori di eventuali coaguli di sangue nella gamba includono: Dolore al polpaccio; Arrossamento del polpaccio ed aumento del suo diametro rispetto al controlaterale; Aumentato gonfiore al polpaccio, caviglia e piede. I segnali di pericolo di embolia polmonare. I segnali di allarme che un coagulo di sangue è arrivato al polmone sono: Improvvisa mancanza di respiro; Improvvisa insorgenza di dolore toracico; Dolore toracico localizzato con tosse. Prevenzione delle infezioni. Nel periodo post operatorio sarà molto importante medicare la ferita in modo sterile ed evitare di bagnarla con acqua corrente. Condizioni come infezioni dentarie, delle vie urinarie o della pelle possono essere causa di un’infezione periprotesica e devono essere trattate tempestivamente con terapia antibiotica. I segnali di pericolo di infezione. Avvisare immediatamente il Medico se sviluppa uno dei seguenti segni di una possibile infezione della protesi d'anca: Febbre persistente (superiore a 37,8°); Brividi; Aumento del rossore o gonfiore della coscia; Deiscenza, apertura, e fuoriuscita di liquido dalla ferita chirurgica; Aumento del dolore all’anca sia con attività sia a riposo. Evitare le cadute. Una caduta durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può danneggiare la vostra nuova anca e può comportare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico. Le scale sono un pericolo particolare fino a quando l’anca non è forte e mobile. Si dovrebbe usare un bastone, stampelle, un girello, corrimani, o avere qualcuno che vi aiuti finché non si è migliorato l'equilibrio, la flessione e la forza. Risultati della Protesi d’Anca La vostra nuova protesi d’anca. Uno degli obiettivi della protesi d’anca è il miglioramento del movimento in assenza di dolore. La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di recuperare un movimento dell’anca pressoché completo e comunque sufficiente a tornare alle normali attività della vita quotidiana. Pazienti attivi con un buon tono muscolare pre-intervento potranno tornare alla pratica sportiva leggera. Come proteggere la tua protesi d’anca. Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità del vostro nuovo ginocchio; Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni; Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi d’anca. Si dovrebbe assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita; Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e un controllo radiografico, di solito una volta all'anno. Bibliografia “Campbell’s Operative Orthopaedics” – 13th Edition, Authors: Frederick M. Azar & S. Terry Canale & James H. Beaty, Chapter 3 “Arthroplasty of the hip”. “Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty” Editors: Joachim Pfeil, Werner E. Siebert. “The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery”- 3th Edition, Authors: John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg,‎ Harry E. Rubash,‎ John Clohisy, Paul Beaule, Craig DellaValle. “Clinical Orthopaedic Rehabilitation” - 3th Edition, Authors: S. Brent Brotzman,‎ Robert C. Manske.   Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Massimiliano Mosca, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Prof. Vittorio Vaccari , Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 26 Febbraio 2018.

L'opuscolo La protesi d'anca mobilizzata: l'intervento di reimpianto, qui disponibile nella versione pdf, è stato preparato per poter essere d’ausilio al paziente che deve affrontare l’intervento di sostituzione di una o di entrambe le componenti di una protesi d’anca mobilizzata: dovrà informarlo circa l’iter diagnostico che precede il trattamento chirurgico vero e proprio, e, a grandi linee, su quello che sarà l'iter terapeutico. Naturalmente il paziente non è un neofita dell’impianto della protesi, essendo già portatore di una protesi che dovrà essere sostituita, ma è necessario sottolineare che l’esperienza di un reimpianto non può assolutamente essere paragonata al primo intervento: vuoi perché il paziente è più anziano rispetto alla precedente esperienza chirurgica, vuoi perché l’intervento di reimpianto prevede una preparazione clinico-laboratoristica e soprattutto di indagini strumentali (scintigrafia e/o tomografia computerizzata T.C.) indispensabili a valutare il quadro preoperatorio per poter procedere correttamente ad un nuovo impianto che sia stabile nel tempo e, infine, perché l’intervento di reimpianto presenta sempre maggiori difficoltà tecniche rispetto al primo intervento dovendo ripristinare e colmare le perdite di sostanza ossea quasi sempre presenti. Questo opuscolo vuole essere d’ausilio anche al medico curante ed al fisiatra che tratteranno il paziente prima e dopo il periodo ospedaliero perché abbiano informazioni utili alla cura del paziente. Autori: Prof. Francesco Traina e collaboratori, Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata in luglio 2019.

Il movimento del gomito è di fondamentale importanza per la funzione dell’arto superiore. Permette alla mano di essere portata dal corpo (ad esempio il viso) verso l’esterno (per raggiungere oggetti lontani) nel movimento di flessione-estensione e di essere ruotata (portando il palmo verso l’alto o verso il basso) nel movimento di prono-supinazione. Il movimento completo viene misurato dall’estensione completa (0 gradi) fino ad una flessione massima (140 gradi), quando l’avambraccio si piega completamente sul braccio, e la mano tocca la spalla; allo stesso modo si valuta la prono-supinazione della mano con il palmo rivolto verso il soffitto (supinazione di 90 gradi) o verso il pavimento (pronazione 90 gradi). Principi di biomeccanica Il gomito è formato dall’estremità di tre diverse ossa: omero, radio ed ulna. L’omero distale ha una forma complessa, simile ad un rocchetto irregolare, sul quale l’ulna ed il radio ‘si incastrano’ costruendo un’articolazione molto congruente e "stabile". La stabilità del gomito viene completata dalla capsula articolare, dai legamenti collaterali (mediale e laterale) e dai muscoli flessori ed estensori (del gomito e del polso). Gli assi longidutudinali del braccio e dell’avambraccio non sono perfettamente in linea, ed al gomito si incontrano descrivendo un angolo (carrying angle o angolo funzionale del gomito) acuto verso l’esterno. Il gomito risulta così valgo in completa estensione e, ruotando progressivamente durante la flessione, varo in flessione. Un movimento simile avviene fra il radio e l’ulna durante la prono-supinazione, quando il primo ruota "rotolando" letteralmente sul secondo. Questa complessa anatomia rende ragione di come anche piccole alterazioni delle superfici possono comportare gravi conseguenze sull’ampiezza dell’escursione articolare. Classificazione Classificare il gomito rigido significa identificare i diversi fattori che ne causano la perdita del movimento. La storia riferita dal paziente (presenza di traumi, attività lavorativa o sportiva, presenza e caratteristica del dolore, tempo trascorso dall’inizio della perdita del movimento) è fondamentale per un corretto inquadramento. Indispensabili sono le radiografie e la TC del gomito, che con le sue ricostruzioni bi e tridimensionali permette al medico di evidenziare le cause "meccaniche" della rigidità (corpi mobili, ossificazioni, consumo della cartilagine, anatomia dopo la guarigione di una frattura articolare, etc.). Importante per scegliere il tipo di trattamento ed eventuali gesti chirurgici, indirizzati a curare rigidità è una classificazione basata su cause (Fig. 8) e gravità (Fig. 9). Prognosi Le rigidità inveterate, le forme gravi e gravissime e quelle causate da incongruenza articolare o da grave danno cartilagineo presentano prognosi peggiore. Trattamento conservativo Se la rigidità del gomito si è recentemente instaurata ed è causata dalla retrazione della capsula articolare, come può aversi dopo un trauma (distorsione, lussazione o frattura) o dopo un intervento chirurgico, la riabilitazione del gomito riveste un ruolo importante. Soprattutto nelle prime fasi, la terapia riabilitativa può avvalersi di dispositivi per la mobilizzazione passiva (Fig. 10) e tutori di mobilizzazione (gestiti dal paziente - Fig. 11). Terapie fisiche (Tecarterapia, Onde d’Urto, Laserterapia) possono aiutare a gestire il dolore e l’infiammazione. Di fondamentale importanza è la terapia gestita dal fisioterapista "costruita" di volta in volta paziente per paziente in base alle specifiche esigenze. Esercizi di stretching prolungato a bassa intensità (Fig. 12), drenaggio, mobilizzazioni articolari, manovre per decontratturare la muscolatura e per desensibilizzare i trigger point, tecniche miofasciali, rieducazione in acqua (Fig. 13) sono le tecniche più utilizzate.   Trattamento chirurgico Si rende necessario quando la rigidità articolare non risponde ad almeno sei mesi di terapia conservativa o quando alle radiografia e/o alla Tc si evidenzia un impedimento meccanico al movimento. Il gomito deve essere "esplorato e liberato" in tutti i suoi compartimenti con l’intervento che prende il nome di artrolisi (eventualmente associata ad artroplastica - (Fig. 14, 15 e 16). Risultati degli interventi di artrolisi I risultati ottenuti in sala operatoria devono essere mantenuti dalla fisioterapia, che deve iniziare il giorno seguente l’intervento e continuare per circa 6 mesi di tempo. Durante il processo di guarigione si perde generalmente circa il 20% del movimento che si era ottenuto in sala operatoria. I risultati sono soddisfacenti nella maggior parte dei casi con un recupero più o meno importante della motilità del gomito. Anche in base alla tipologia ed alla gravità della rigidità iniziale, la recidiva della contrattura della capsula articolare e la formazione di ossificazioni eterotopiche non possono purtroppo essere mai scongiurate. Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Alessandro Marinelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 6 Marzo 2018.

Premesse anatomiche La cuffia dei rotatori è una struttura fondamentale per il funzionamento della spalla, costituita dai tendini di quattro muscoli che originano dalla scapola e si inseriscono sulla testa dell’omero. Anteriormente vi è il sottoscapolare; superiormente il sovraspinoso (o sovraspinato); posteriormente il sottospinoso (o sottospinato) e il piccolo rotondo. I tendini della cuffia convergono a formare una lamina continua, larga parecchi centimetri. Solo tra sottoscapolare e sovraspinoso vi è un sottile interstizio nel quale passa il tendine del capo lungo del bicipite (fig. 1). Semplificando le loro complesse funzioni si può dire che i quattro muscoli, contraendosi in maniera coordinata, mantengono la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena, cioè la superficie articolare della scapola. Questa funzione è indispensabile perché l’articolazione scapolo-omerale non ha una stabilità legata all’incastro delle due componenti (la concavità della glena è appena accennata, molto aperta). Senza l’attività coordinata della cuffia i movimenti di elevazione del braccio diventano impossibili. La seconda principale funzione della cuffia è di muovere la spalla in rotazione interna (il gesto con cui portiamo la mano sull’addome o dietro la schiena) ed esterna (mano in fuori o anche mano sul capo e dietro la nuca). La faccia interna della cuffia dei rotatori riveste l’articolazione della spalla. La faccia esterna invece superiormente è ricoperta da una ampia borsa, una sorta di cuscinetto che evita l’attrito con il piano osseo dell’acromion. Le lesioni della cuffia Quando si parla di lesioni della cuffia dei rotatori ci si riferisce a lacerazioni, strappi nel tessuto tendineo con disinserzione dalla superficie ossea. La causa principale è rappresentata da una graduale degenerazione del tessuto tendineo. La probabilità di avere una lesione di cuffia cresce pertanto con l’aumentare dell’età. Nella grande maggioranza dei casi viene interessato il tendine del sovraspinoso, che ha un tratto critico, nutrito da pochi vasi e soprattutto scorre in uno spazio angusto dove può essere compresso tra la testa dell’omero e l’acromion (una struttura ossea che fa parte della scapola). Questo fenomeno di schiacciamento del tendine, che si accentua quando si mantiene il braccio in posizione elevata, può divenire doloroso e va sotto il nome di conflitto (o “impingement”) sub-acromiale.  La forma e le dimensioni delle lesioni sono variabili (figg. 2, 3). Meno frequenti sono le lesioni del sottospinoso, del sottoscapolare e del piccolo rotondo. Quando vengono coinvolti più di due tendini si parla di lesione massiva (fig. 4). Un ruolo importante nelle lesioni della cuffia lo ha il tendine del capo lungo del bicipite, che non è parte della cuffia ma scorre in un intervallo della struttura della cuffia a stretto contatto con il sottoscapolare e il sovraspinoso: spesso il capo lungo va incontro a infiammazione e processi degenerativi e può essere uno dei responsabili principali del dolore. Cause Alla base delle lesioni vi è quasi sempre un processo graduale di degenerazione del tessuto, come accennato prima. Sicuramente hanno importanza fattori genetici che predispongono alcune persone più di altre e spiegano anche l’interessamento non raro di entrambe le spalle. Quindi in molti casi il problema nasce gradualmente e spontaneamente. Ovviamente un ruolo lo giocano le attività fisiche, per cui persone che per anni fanno lavori gravosi per le spalle hanno più probabilità di sviluppare una lesione. Il ruolo dei traumi (cadute, strappi) ha una sua importanza, ma in genere secondaria: è caratteristico che una persona che magari per anni ha sofferto di episodi di dolore alla spalla (le cosiddette periartriti), dopo un trauma noti una perdita brusca di funzionalità, magari con l’incapacità di sollevare il braccio. In questi casi si può facilmente immaginare che il tendine si è gradualmente logorato e poi un trauma lo ha rotto, oppure ha ingrandito una lacerazione che prima era più o meno ben compensata. Le circostanze in cui un trauma determina la rottura di una cuffia dei rotatori del tutto sana, in un soggetto giovane, esistono ma sono rare. Diagnosi Per stabilire la presenza di una lesione di cuffia il primo passo è la visita dell’Ortopedico, che può sospettarla valutando con una serie di manovre i movimenti della spalla e la forza in varie direzioni. Questi test specifici sono mirati a valutare l’escursione articolare della spalla, la forza impressa dai differenti tendini all’articolazione della spalla e l’eventuale dolore causato nel corso delle manovre. In caso di lesione di un tendine generalmente si potrà apprezzare la riduzione della forza nel test che valuta quello specifico tendine, aspetto che non sempre è correlato alla comparsa di dolore durante la valutazione stessa. Gli esami strumentali principali sono l’Ecografia, che viene effettuato mediante una sonda a ultrasuoni, e la Risonanza Magnetica Nucleare. La prima è una metodica economica e diffusa, che può essere considerata l’esame di screening. La risonanza visualizza le strutture della spalla sfruttando i campi magnetici, è più costosa, è anche più difficile da tollerare per alcuni pazienti ed è controindicata in presenza di alcune condizioni. Le informazioni che fornisce sulla cuffia dei rotatori sono però molto più complete, soprattutto quando si deve valutare un intervento di riparazione (fig. 5). Le lesioni della cuffia possono essere di vario tipo. Esistono lesioni definite parziali: significa che un tendine presenta la rottura di uno strato delle sue fibre, non di tutto lo spessore. Una lesione parziale può riguardare il versante articolare, oppure quello esterno, bursale; talvolta le fibre rotte sono nell’interno del tendine. Come è intuitivo queste lesioni incomplete non alterano in modo significativo forza e funzione della spalla e nella maggior parte dei casi possono essere trattate con varie terapie senza intervento. Le lesioni complete sono quelle che interessano tutto lo spessore delle fibre tendinee e come abbiamo visto possono avere diverse forme ed essere più o meno grandi. Le lesioni massive, come già accennato, sono lacerazioni che si estendono a più di due tendini della cuffia. Se la lesione di cuffia è di grandi dimensioni può conseguirne uno sbilanciamento della articolazione della spalla, con la testa dell’omero che non sta più affrontata al centro della glena, ma si sposta verso l’alto. Questo effetto è visibile anche sulle normali radiografie. Quando si osserva una lesione a tutto spessore della cuffia, oltre alle dimensioni e alla sede, è importante valutare altre due caratteristiche che la risonanza magnetica consente di studiare accuratamente: il grado di retrazione del tendine rotto, ovvero quanto si è allontanato dal suo punto di inserzione all’osso, e il grado di atrofia del muscolo a monte della rottura, che può andare incontro ad un processo di involuzione in cui le fibre muscolari vengono via via sostituite da tessuto grasso. Questi aspetti hanno ricadute sulle decisioni inerenti la scelta del trattamento. Trattamento Soltanto alcune delle lesioni della cuffia dei rotatori richiedono un intervento chirurgico di riparazione. Quindi scoprire sulla ecografia o sulla risonanza magnetica una rottura tendinea di cuffia non equivale sempre ad una necessità di ricovero e intervento. Le lesioni parziali come già accennato non necessitano di riparazione nella maggior parte dei casi: solo nei pazienti in cui il dolore è persistente e non si risolve con le terapie (fisioterapia, farmaci, riduzione delle attività gravose) ci si può orientare verso la chirurgia. Le lesioni a tutto spessore quando non sono molto estese in molti casi danno disturbi contenuti, oppure, dopo un periodo di dolore più o meno prolungato, sia spontaneamente sia grazie alle cure, possono smettere di fare male e lasciare una buona funzionalità della spalla. Questo quadro è tipico di persone in cui i disturbi non sono stati scatenati da un trauma, che sono già in età di pensionamento (60-70 anni) e che non richiedono grandi sforzi alla spalla. Viceversa quando la lesione viene diagnosticata in una persona in età lavorativa, generalmente intorno ai 50 anni, specialmente se le attività svolte sono impegnative e se vi è stato un trauma che ha scatenato o peggiorato i disturbi, può essere opportuno ricorrere all’intervento. Gli interventi Vi sono due categorie di interventi chirurgici. In passato esisteva solo la metodica “aperta”, che richiede una incisione sulla spalla lunga circa 6-8 cm. Per raggiungere la cuffia è necessario passare attraverso il muscolo deltoide, che perciò viene inciso e alla fine suturato. Da oltre venti anni si sono sviluppate le metodiche artroscopiche, che utilizzano un sofisticato sistema basato su una piccola telecamera collegata ad uno schermo mediante fibre ottiche. Sono necessarie alcune piccole incisioni da 0,5-1 cm dietro, di lato e davanti alla spalla e non è necessario “aprire” il deltoide. I progressi di tecnica chirurgica e di tecnologia degli strumenti hanno fatto sì che anche in artroscopia si possano eseguire reinserzioni del tendine all’osso altrettanto sicure quanto quelle che si ottengono in chirurgia aperta.  Sebbene i tempi necessari per il recupero e i risultati delle riparazioni con tecniche aperte e artroscopiche siano uguali, queste ultime hanno guadagnato via via il favore dei chirurghi e dei pazienti e attualmente rappresentano lo “standard” della chirurgia della cuffia. L’obiettivo dell’intervento di riparazione è di riportare il lembo di tendine strappato alla sua sede di inserzione all’osso della testa omerale e fissarvelo. Per far questo esistono diversi sistemi di ancoraggio, i più comuni sono rappresentati da “ancorette” di vari materiali che si avvitano o si impiantano a pressione nell’osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in sede il tendine (fig. 6, 7, 8). I dispositivi utilizzati sono i più innovativi, e quando possibile utilizziamo ancorette di solo filo, riassorbibili o radiotrasparenti in modo da ridurre ulteriormente l’invasività chirurgica.                                      Perché la riparazione sia fattibile occorre che il tendine rotto abbia una buona consistenza e sia rimasto sufficientemente elastico da poterlo riportare nella sede di inserzione. Queste condizioni non sempre possono essere certe prima dell’intervento, nemmeno con la risonanza magnetica. A seconda delle situazioni una lesione di cuffia potrà risultare riparabile in modo completo, riparabile in modo parziale (rimane quindi una interruzione più piccola) oppure anche irreparabile. Nel corso dell’intervento oltre alla riparazione vengono effettuate altre procedure: si fa una “pulizia” dei tessuti rovinati e degenerati; si rimuove almeno in parte la borsa generalmente infiammata; se vi sono irregolarità della superficie ossea dell’acromion, che sovrasta la cuffia, si possono levigare con appositi strumenti (acromionplastica). Inoltre nella maggior parte dei casi il tendine del capo lungo del bicipite adiacente ai tendini della cuffia è logorato e degenerato, e quindi causa di dolore: per questo motivo spesso è necessario sezionarlo, senza che questo pregiudichi la forza del braccio. Due sono le possibili gestioni del tendine del bicipite, da un lato la semplice sezione (tenotomia), che in alcuni casi può comportare un abbassamento della massa muscolare del bicipite e quindi un difetto estetico; oppure la fissazione del tendine alle strutture esterne alla spalla (tenodesi) che previene il rischio di difetto estetico ma può avere l’inconveniente di provocare qualche dolore almeno temporaneo. Il ricovero Quando si viene ricoverati si devono portare gli esami eseguiti alla spalla (RMN, radiografie, ecografia…) precedentemente valutati nelle visite ambulatoriali. Vengono eseguiti esami del sangue e una visita dell’Anestesista, che illustra al paziente le modalità dell’anestesia (locoregionale, generale o mista). Se non emerge la necessità di ulteriori accertamenti si conferma la programmazione dell’intervento. La durata dell’operazione è variabile, comunque nella gran parte dei casi va da 60’ a 90’. La permanenza in sala operatoria comprende in più un tempo di preparazione preliminare, in genere di almeno un’ora, e un periodo di sorveglianza dopo la fine dell’intervento. Al termine dell’intervento si applica un tutore ortopedico, diverso a seconda del tipo di lesione e riparazione: nel caso più frequente si tratta di un “cuscino”, fissato al busto con apposite cinghie, che mantiene il braccio discosto dal fianco (fig. 9). Nelle ore successive all'intervento è generalmente consentito al paziente alzarsi da letto con adeguata assistenza. La dimissione avviene dopo 1 o 2 giorni dall’intervento. Il paziente viene istruito sui movimenti che potrà fare con il gomito, l’avambraccio, il polso e la mano, nonché sulle precauzioni da prendere per provvedere alla propria igiene. Alla dimissione viene fissato l’appuntamento per il primo dei controlli in ambulatorio. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi, che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di riparazione di cuffia le complicazioni possono essere di vari tipi, fortunatamente sono eventi rari. Uno dei principali è la rigidità della spalla, nel quadro della cosiddetta “capsulite adesiva”: è una evenienza sgradevole che allunga anche sensibilmente i tempi di recupero, ma che di regola si risolve lentamente con la sola rieducazione funzionale. Come per tutti gli interventi esiste un rischio seppure bassissimo di infezione nonostante la profilassi antibiotica. Altro evento indesiderato può essere la recidiva della rottura di cuffia: questa complicazione è naturalmente più frequente se la lesione era grande e se il tessuto tendineo era di scarsa qualità; spesso però anche quando si verifica le condizioni della spalla si mantengono accettabili. Cosa si può e cosa non si deve fare Se è stata ottenuta la riparazione, totale o parziale, della lesione di cuffia, allora occorre proteggere il tendine reinserito per il tempo necessario affinché si ristabilisca una robusta continuità tendine-osso. Questo processo biologico richiede alcuni mesi. Pertanto raccomandiamo l’utilizzo del tutore di spalla a tempo pieno, giorno e notte, per circa un mese durante il quale sono proibiti i movimenti soprattutto attivi della spalla. Dopo questo periodo di convalescenza “stretta” si inizia la fisioterapia, con la quale si esercita una graduale dolce mobilizzazione della spalla, prima passiva poi attiva. Se è disponibile, la idrochinesiterapia (ginnastica in acqua con l’assistenza del fisioterapista) agevola il recupero funzionale. A circa due mesi dall’intervento si possono praticare attività leggere, come la guida dell’auto. Per le attività più impegnative occorre aspettare circa quattro mesi dall’intervento. Se all’intervento è stata riscontrata una scarsa consistenza e resistenza del tessuto tendineo il chirurgo raccomanderà delle cautele da osservare a tempo indeterminato per ridurre il rischio di una nuova rottura. Nei casi in cui la lesione è risultata irreparabile, in sala operatoria sono stati effettuati solo i tempi complementari di “pulizia”. In questo caso è lecito aspettarsi un miglioramento del dolore ma non un recupero di forza. Vi è però almeno il vantaggio che non sarà necessario mantenere l’immobilità della spalla, per cui gli esercizi di mobilizzazione iniziano nei primi giorni dopo l’intervento.   Autori:  Dr. Enrico Guerra, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 Febbraio 2018.

La Sindrome di Poland è una rara condizione congenita caratterizzata dalla malformazione dello scheletro toracico e/o degli arti superiori. È stata descritta per la prima volta nel 1841 dal chirurgo britannico Alfred Poland [1] Questa sindrome si manifesta principalmente con l'assenza parziale o totale del muscolo pettorale maggiore su un lato del corpo, associata spesso ad alterazioni nello sviluppo delle coste sottostanti, fino alla loro assenza.La Sindrome di Poland si presenta con un'ipoplasia o assenza completa del muscolo pettorale maggiore su un lato del torace, più frequentemente il destro. Questa condizione può provocare deformità toraciche e anomalie al braccio, come difetti nelle ossa, muscoli o tessuti molli.Epidemiologia – Patologie associateLa sindrome di Poland è estremamente rara, con un'incidenza di circa 1 su 30.000 nati. Colpisce più frequentemente i maschi rispetto alle femmine. Può essere associata ad altre condizioni mediche, come anomalie cardiache, renali, spinali o del sistema muscolare scheletrico. Nel 20% dei casi,  è associata a un’atrofia della mano e dell’arto superiore dello stesso lato. Nella donna il seno e la cassa toracica possono anch’essi presentare un’anomalia associata (atrofia, fibrosi, pectus). Queste condizioni possono variare notevolmente da individuo a individuo.DiagnosiLa diagnosi della sindrome di Poland si basa sull'esame obiettivo accurato del torace e degli arti superiori. L'imaging medico (ecografia dei tessuti molli, la radiografia del torace in due proieizoni, la risonanza magnetica, tomografia computerizzata) può essere utilizzato per confermare la diagnosi, valutare le anomalie strutturali e pianificare un eventuale trattamento correttivo.ClassificazioneLa Sindrome di Poland può essere classificata in base al grado di atrofia del piano sottocutaneo (grasso, pelle e ghiandola mammaria nella donna): Tipo 1: piano sottocutaneo presente, normo-sviluppato con uno spessore tale da nascondere parzialmente le costole;Tipo 2: piano sottocutaneo meno sviluppato e costole più visibili;Tipo 3: atrofia del piano sottocutaneo e conseguente grave deformazione della gabbia toracica.In alternativa sono state proposte anche altre classificazioni sulla base delle anomalie più frequentemente associate al difetto del muscolo pettorale [2].Tipo 1 o forma minima: difetto isolato del muscolo pettorale (senza anomalie delle costole o degli arti superiori) Tipo 2 o forma parziale: difetto del muscolo pettorale associato ad anomalie delle costole o degli arti superioriTipo 3 o forma completa: difetto del muscolo pettorale associato ad anomalie sia degli arti superiori che delle costole.Indipendentemente dal tipo di criterio utilizzato, è comunemente accettato che la Sindrome di Poland si possa classificare in tre tipi a gravità crescente di difetto di parete (lieve-moderato-severo) [3].Trattamento – Nuove tecnologieIl trattamento della sindrome di Poland dipende dalle esigenze individuali del paziente e dalla gravità delle malformazioni. E’ comunque consigliato al termine dello sviluppo a meno di gravissimi difetti che compromettano la funzione respiratoria.Le opzioni di trattamento possono includere interventi chirurgici per correggere le anomalie toraciche o degli arti superiori al fine di migliorare l'aspetto estetico e, in alcuni casi, ripristinare la funzionalità. A seconda della gravità della condizione clinica potrebbe essere necessario:posizionare una protesi in silicone sottocutanea “custom made” realizzata con l’aiuto della stampante 3D sulla base delle ricostruzioni della TC Torace; ricostruire il difetto di parete in toto nei casi più gravi con apposizione di placche in titanio, protesi Dual-Mesh e/o trasposizione di lembi/fasci muscolari a copertura. In considerazione della vocazione dell’Istituto Ortopedico Rizzoli alla novità ed all’innovazione tecnologica finalizzata al miglioramento dello standard di cure per il paziente, non è da escludersi in questo ambito l’applicazione della piattaforma Bioprinting.In conclusione, la sindrome di Poland è una rara condizione congenita caratterizzata da anomalie muscolo-scheletriche del torace, che richiede un trattamento personalizzato basato sulle esigenze specifiche del paziente e sulla gravità delle malformazioni.BibliografiaPoland A. Deficiency of the pectoral muscles. Guy’s Hosp Rep 1841; 6: 191-193.Romanini MV, Calevo MG, Puliti A, Vaccari C, Valle M, Senes F, Torre M. Poland syndrome: A proposed classification system and perspectives on diagnosis and treatment. Semin Pediatr Surg. 2018 Jun;27(3):189-199. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2018.05.007. Epub 2018 Jun 8. PMID: 30078491.Zhu L, Zeng A, Wang XJ, Liu ZF, Zhang HL. Poland's syndrome in women: 24 cases study and literature review. Chin Med J (Engl). 2012 Sep;125(18):3283-7. PMID: 22964324.Autore: Dr. Fabio Davoli, responsabile Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 12 dicembre 2023

All’interno del ginocchio ci sono due legamenti che uniscono tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP) (Fig. 1). Tali legamenti hanno la funzione di limitare il movimento della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.Fig. 1 – Visione interna del ginocchio dopo rimozione dei muscoli e della capsula articolare, che evidenzia la posizione centrale del legamento crociato anteriore rispetto alle altre strutture anatomiche. Come si rompe il legamento crociato anteriore (LCA)?La lesione del LCA è dovuta ad una distorsione importante del ginocchio, molto frequente specie in chi pratica sport di contatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket. È di comune riscontro anche nella traumatologia stradale, specialmente tra i motociclisti (traumi da caduta).Sintomi e diagnosiI sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, gonfiore marcato che insorge rapidamente e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.La diagnosi si basa sul sull’esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilità passiva del ginocchio. Il più delle volte si richiede una risonanza magnetica (RMN) per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, dei legamenti collaterali e della cartilagine.Recentemente, presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli sono stati sviluppati dei sistemi elettronici che consentono di quantificare la stabilità del ginocchio con precisione (Fig. 2). Fig. 2 -  Sistema di valutazione non invasivo delle lesioni di legamento crociato anteriore KiRA (4,5)  basato su tecnologia wireless. Questi sistemi permettono una diagnosi accurata di rottura di LCA anche nei casi dubbi (lesioni parziali e recidiva di instabilità dopo precedente ricostruzione chirurgica) (4,5).Terapia: ricostruzione chirurgica di LCALa scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate (lesione del menisco, della cartilagine o di altri legamenti) e livello di attività sportiva. La lesione di LCA nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti, che facendo accumulare nuovi traumi posso portare il ginocchio a sviluppare artrosi.Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente sono sostanzialmente 3:Ricostruzione con tendini del semitendinoso (ST) e gracile (GR) autologo;Ricostruzione con tendine rotuleo autologo;Ricostruzione con allograft (tendine da donatore).Nella maggior parte dei casi si procede a un prelievo tendineo “autologo” (cioè dal paziente stesso). La ricostruzione con ST e GR è ormai la più diffusa, prevede l’utilizzo dei tendini di due muscoli della coscia che vengono poi fatti passare attraverso un tunnel osseo in articolazione (Fig. 3).Fig. 3 – Tecnica di ricostruzione di LCA con gracile e semitendinoso autologhi + plastica esterna: schema anatomico e controllo radiografico dopo l’intervento chirurgico.La ricostruzione con allograft viene utilizzata solitamente in caso di interventi di revisione o in caso di ricostruzione di più legamenti allo stesso tempo.Per la prima volta in Italia è stato sperimentato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli l’utilizzo di tendini xenograft umanizzati, tendini di derivazione animale modificati per essere utilizzati nell’uomo senza necessità di assumere farmaci anti-rigetto (7). Il loro utilizzo è ancora sperimentale come prima ricostruzione di LCA, ma è stato approvato per gli interventi di revisione.L’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva, senza “aprire” l’articolazione ma lavorando attraverso fori e con l’utilizzo di una telecamera - Fig. 4).Fig. 4. – Rappresentazione grafica di Tecnica mini-invasiva di esecuzione Artroscopica in chirurgia del ginocchio.L’utilizzo della Chirurgia Computer Assistita (Fig. 5) (7) e la lunga esperienza clinica nel campo della chirurgia ricostruttiva legamentosa del ginocchio ci hanno consentito di sviluppare tecniche chirurgiche innovative (1), in grado di garantire un buon controllo delle rotazioni del ginocchio (3), con un’ottima efficacia nel lungo termine (2, 9). L’obiettivo è la ripresa completa della funzionalità del ginocchio, con ritorno all’attività sportiva amatoriale o professionistica (6).Fig. 5 – Navigatore chirurgico per chirurgia legamentosa del ginocchio.Anestesia, post-operatorio, riabilitazione e dettagli utili sull'interventoÈ possibile procedere alla ricostruzione di LCA in anestesia spinale, in anestesia loco regionale (impiegando il blocco nervoso periferico dei nervi dell'arto inferiore) o in anestesia generale. La scelta del tipo di anestesia è indifferente dal punto di vista chirurgico e in genere viene fatta dall'anestesista di sala operatoria, tenendo conto, per quanto possibile, delle richieste e delle preferenze del paziente.A seconda del tipo di tecnica utilizzata e della possibile associazione di altre procedure (sutura meniscale, trapianto meniscale, riparazione della cartilagine, ricostruzione di altri legamenti) alla ricostruzione di LCA viene consigliato o meno un tutore nel post-operatorio. Quasi sempre l’uso di stampelle viene protratto per circa 4 settimane.Il tempo medio di degenza in ospedale è 1-2 giorni. Un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 7-10 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita dai 2 ai 3 mesi. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è più corta se si ricostruisce il legamento crociato anteriore con i tendini ST e GR rispetto alla cicatrice anteriore che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo. È necessario non bagnare la cicatrice per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina, fare la doccia o il bagno. In generale si riprende la guida dopo 30-45 giorni dall’intervento. La riabilitazione inizia già in seconda giornata in ospedale o a domicilio, mentre si protrae mediamente per 6 mesi, alternando palestra, piscina e, quando arriva il momento, campo sportivo. Bibliografia1. Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(2):68-75.2. Marcacci M, Zaffagnini S, Giordano G, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction associated with extra-articular tenodesis: A prospective clinical and radiographic evaluation with 10- to 13-year follow-up. Am J Sports Med. 2009 Apr;37(4):707-14.3. Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons: a review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Jun;4(2):73-7.4. Zaffagnini S, Lopomo N, Signorelli C, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Innovative technology for knee laxity evaluation: clinical applicability and reliability of inertial sensors for quantitative analysis of the pivot-shift test. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):61-70.5. Marcheggiani Muccioli GM, Signorelli C, Grassi A, et al. In-vivo pivot-shift test measured with inertial sensors correlates with the IKDC grade JISAKOS 2018;0:1–5.6. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction in professional soccer players. Knee. 2014 Jun;21(3):731-5.7. Grassi A, Signorelli C, Lucidi GA, et.al. ACL reconstruction with lateral plasty reduces translational and rotatory laxity compared to anatomical single bundle and non-anatomical double bundle surgery: An in vivo kinematic evaluation with navigation system. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 Oct;69:1-8.8. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with a novel porcine xenograft: the initial Italian experience. Joints. 2015 Nov 3;3(2):85-90.9. Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Grassi A, et al. Over-the-top ACL Reconstruction Plus Extra-articular Lateral Tenodesis With Hamstring Tendon Grafts: Prospective Evaluation With 20-Year Minimum Follow-up. Am J Sports Med. 2017 Dec;45(14):3233-3242. Autori: Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Alberto Grassi, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Federico Raggi, Dr. Enrico Tassinari, Dr. Luca Andriolo, Dr, Massimi Simone, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il:  12 dicembre 2023.

Il menisco è un’importante struttura fibrocartilaginea dell’articolazione del ginocchio di forma semilunare. In ogni ginocchio esiste un menisco interno e uno esterno, collocati tra il femore e la tibia. Queste due strutture contribuiscono a una migliore distribuzione del peso corporeo con conseguente riduzione dello stress sullo strato di cartilagine che ricopre le superfici articolari. Le lesioni traumatiche del menisco sono abbastanza frequenti, soprattutto in persone giovani e sportive, e sono provocate da un trauma acuto; queste lesioni vanno distinte da quelle degenerative, che non conseguono a un evento traumatico, e si verificano soprattutto dopo la quarta decade di vita.Sintomi e diagnosiClinicamente il Paziente avverte, al momento del trauma, una sensazione di “rottura interna” a carico del ginocchio seguita da dolore acuto. Nella maggior parte dei casi il ginocchio si gonfia, talvolta la parte lesionata può interporsi tra le superfici articolari, provocando un blocco dell’articolazione e determinando l’impossibilità di estendere completamente il ginocchio. Per la Diagnosi di una lesione meniscale è necessaria la visita medica eseguita da uno Specialista ortopedico, completata da esami strumentali come la radiografia (fondamentale per escludere eventuali lesioni associate) e la Risonanza Magnetica (che può direttamente evidenziare la lesione a carico del tessuto meniscale).La meniscetomia in ArtroscopiaStoricamente il trattamento delle lesioni meniscali traumatiche prevedeva un intervento chirurgico invasivo a cielo aperto con asportazione dell’intero menisco lesionato. L’obiettivo di questi interventi era di rimuovere la causa del dolore, risolvendolo. Con il passare degli anni si è passati alla più moderna tecnica artroscopica, mini-invasiva, che consente di asportare solo la porzione di menisco lesionato “senza aprire” l’articolazione, passando attraverso piccoli fori della grandezza di 1 cm. Attraverso questi forellini viene inserita una telecamera e possono essere manovrati gli strumenti chirurgici (Fig. 1).L’avvento dell’artroscopia ha permesso di eliminare i sintomi dolorosi garantendo però tempi chirurgici, di degenza ospedaliera e di recupero molto più veloci.La Sutura Meniscale in ArtroscopiaUn importante “cambio di rotta” nell’orientamento terapeutico in caso di lesioni del menisco si è verificato negli ultimi anni grazie a numerosi studi clinici a lungo "follow-up". Questi hanno dimostrato come la rimozione dell’intero menisco porti negli anni a una marcata accelerazione del processo degenerativo artrosico del ginocchio, con conseguente sintomatologia dolorosa associata. (1)Da quando questa evidenza si è affermata nella comunità scientifica internazionale, l’intento primo della chirurgia meniscale è diventato, oltre a risolvere la sintomatologia dolorosa, preservare quanto più tessuto meniscale possibile. Ci si è mossi in questa direzione introducendo un intervento mini-invasivo che consente di riparare il tessuto sano residuo: la “sutura meniscale” per via artroscopica (Fig. 2 e 3).Questo tipo di intervento è praticabile solo negli individui più giovani (solitamente sotto i 40 anni) con lesioni nette che riguardano la parte più periferica del menisco in cui, grazie al grande apporto di sangue, è possibile una guarigione del tessuto suturato. Al contrario, nelle porzioni più centrali del menisco l’apporto ematico è talmente esiguo da rendere vani i tentativi di sutura e necessarie le asportazioni parziali del menisco.La necessità di ricorrere in molti casi a meniscectomie totali o sub-totali, unita alla consapevolezza del ruolo fondamentale dei menischi nella prevenzione della degenerazione artrosica e al miglioramento delle tecniche chirurgiche, ha portato alla possibilità di sostituire le porzioni meniscali asportate tramite l’impianto di protesi meniscali o tramite veri e propri trapianti da donatore.Le protesi meniscaliLe protesi del menisco sono dei sostitutivi, di derivazione naturale o bioingegneristica, del tessuto (fibrocartilagineo) meniscale. Attualmente si possono utilizzare protesi ricavate da collagene di bovino o direttamente prodotte in laboratorio a base di poliuretano che, una volta impiantate, vengono riabitate dalle cellule del Paziente provenienti dal tessuto meniscale residuo. L’impianto avviene per via artroscopica, mediante una sutura della protesi al tessuto meniscale sano residuo, ed è indicato solitamente quando il paziente ha perso più del 50% del tessuto meniscale (Fig. 4).In un recente studio clinico condotto presso l'Istituto Ortopedico Rizzoli è emerso che pazienti con storia di meniscectomie selettive trattati con impianto di protesi meniscali hanno riportato risultati clinici superiori ai Pazienti trattati con la sola meniscectomia selettiva. In particolare si rileva che oltre l’85% dei pazienti si definisce “contento del trattamento a cui è stato sottoposto” e conduce una vita normale in assenza di dolore. I risultati ottenuti sono in linea con la letteratura internazionale (4). La principale limitazione all’innesto di queste protesi è la necessaria presenza di tessuto sano al quale suturarle e dal quale possano migrare le cellule del Paziente per riabitare la protesi stessa; per questi motivi non è una via percorribile in Pazienti che, a causa di lesioni molto ampie o per altri motivi, hanno subito una asportazione totale del menisco.Il Trapianto di meniscoIl trapianto di menisco (o innesto di menisco da donatore) rappresenta l’unica opzione terapeutica percorribile per tentare di rallentare il processo di degenerazione artrosica in Pazienti che hanno subito una meniscetomia sub-totale/totale. I menischi utilizzati per questa procedura sono prelevati da donatore deceduto e sono conservati in vere e proprie banche del tessuto muscoloscheletrico. Presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è in funzione la Banca del Tessuto Muscolo-Scheletrico dell’Emilia-Romagna, che tra l’altro è stata la prima in Italia e serve attualmente tutto il centro Italia. Per questo genere di trapianti non è necessaria una terapia immunosoppressiva ed il rischio di infezione è praticamente nullo (comparabile a quello che si corre con una trasfusione di sangue). Una volta trovato il menisco della giusta dimensione, questo si trapianta artroscopicamente suturandolo ai tessuti molli circostanti e fissandolo all’osso. Per diminure il traumatismo di questo intervento chirurgico, vera e propria procedura di salvataggio del ginocchio, abbiamo sviluppato una tecnica mini-invasiva che permette di eseguire l’intervento totalmente in artroscopia, senza necessità di interventi “a cielo aperto” (Fig. 5).Anche in questo caso, a distanza di almeno tre anni minimo abbiamo ottenuto ottimi risultati. Per questi Pazienti l’indice di soddisfazione è stato superiore all’80%, in linea con la letteratura internazionale. (2) Tale intervento è stato eseguito anche in calciatori professionisti: a 3 anni dall’intervento il 75% di questi giocava ancora a livello professionistico (3). Attualmente il nostro reparto vanta una delle maggiori casistiche Europee nel trapianto di menisco eseguito totalmente in artoscopia (5) con una sopravvivenza del 85% a 10 anni dall’intervento (5) ed un ritorno allo sport nel 75% dei casi, di cui 50% allo stesso livello prima della meniscectomia(6).In cosa consiste la riabilitazione?La riabilitazione del ginocchio operato in artroscopia è molto più semplice di quella necessaria dopo altri tipi d’intervento sul ginocchio. In seguito ad una meniscectomia mediale il paziente può ritornare a camminare con stampelle 24 ore dopo l'intervento e recuperare completamente la mobilità articolare in 2 settimane circa. Spesso è necessaria qualche seduta di fisioterapia: elettrostimolazioni, stretching e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono accelerare il recupero. Una meniscectomia laterale può comportare un recupero più lento. La sutura del menisco con un innesto autologo o una protesi meniscale necessita, al contrario, una diversa riabilitazione: uso di una ginocchiera che impedisce la flessione durante la deambulazione per 15-20 giorni e non carico per 30 giorni, per dare la possibilità alla sutura meniscale o all’innesto di cicatrizzare e stabilizzarsi. Dopo una bonifica meniscale artroscopica, uno sportivo può ritornare a correre dopo circa 2-3 settimane e a giocare a calcio o a praticare uno sport di contatto mediamente 20-30 giorni dopo l'artroscopia.Ci sono altri dettagli utili sull’intervento?Il tempo medio di degenza in ospedale è di una notte, ma l’operazione può essere eseguita anche in day hospital in caso di interventi semplici che non richiedano procedure associate (come ad esempio la ricostruzione dei legamenti crociati del ginocchio). Un lavoro sedentario può essere ripreso mediamente dopo 2-7 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita di circa 3-4 settimane. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è limitata ai soli accessi artroscopici, 2 o 3 incisioni lunghe 1 cm anteriormente al ginocchio. È necessario non bagnare le cicatrici per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina o fare il bagno. Solitamente si riprende la guida dopo 14 giorni dall’operazione (quando si abbandonano le stampelle).ConclusioniI menischi hanno un ruolo fondamentale nell’equilibrio funzionale del ginocchio e la perdita di una parte o di tutto il tessuto meniscale porta a una più rapida progressione del processo degenerativo artrosico. Grazie alle moderne tecniche chirurgiche oggi è possibile sostituire il tessuto meniscale mancante, ottenendo risultati molto buoni anche dopo 10 anni dall’intervento. È importante però precisare che queste tecniche sono efficaci solo in pazienti giovani e che hanno subito lesioni traumatiche acute. Le lesioni degenerative, che generalmente colpiscono i pazienti più in là con gli anni, non possono essere trattate con queste tecniche sostitutive, ma vanno considerate patologie distinte con storia naturale e opzioni terapeutiche diverse.Bibliografia1. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br. Nov 1948;30B(4):664-670.2. Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Meniscal Allograft Transplantation Without Bone Plugs: A 3-Year Minimum Follow-up Study. Am J Sports Med. 2012 Feb;40(2):395-403.3. Marcacci M, Marcheggiani Muccioli GM, Zaffagnini S, et al. Arthroscopic meniscus allograft transplantation in male professional soccer players: a 36-month follow-up study. Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):382-8.4. Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Lopomo N, et al. Prospective long-term outcomes of the medial collagen meniscus implant versus partial medial meniscectomy: a minimum 10-year follow-up study. Am J Sports Med. May 2011;39(5):977-985.5. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Survivorship and clinical outcomes of 147 consecutive isolated or combined arthroscopic bone plug free meniscal allograft transplantation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 May;24(5):1432-9.6. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et.al. Is Sport Activity Possible After Arthroscopic Meniscal Allograft Transplantation? Midterm Results in Active Patients. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):625-32. Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Alberto Grassi, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Federico Raggi, Dr. Enrico Tassinari, Dr. Luca Andriolo, Dr, Massimi Simone, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il 15 dicembre 2023.

Lipomas are benign tumors made up of fatty tissue. In the chest, they most commonly develop within the subcutaneous tissues of the chest wall, although they may occasionally arise deeper, between or within muscle layers.They are among the most common benign soft-tissue tumors. Lipomas usually grow slowly, are soft and mobile, and are generally painless. Although they are usually harmless, they may cause cosmetic concerns, discomfort or, particularly when they become large or develop in deeper locations, compression of nearby structures and functional problems.DiagnosisThe diagnosis of a chest lipoma usually begins with a clinical examination. The doctor may identify a soft, mobile and generally painless mass beneath the skin.Imaging examinations, such as ultrasound or magnetic resonance imaging (MRI), may be used to confirm the fatty nature of the mass, assess its size and location, and evaluate its relationship with surrounding structures, particularly muscles and the deeper tissues of the chest wall.In selected cases, especially when imaging shows atypical features or when the mass is large, deep or rapidly growing, a biopsy may be required to distinguish a simple lipoma from an atypical lipomatous tumor or other soft-tissue tumors.TreatmentSmall, asymptomatic lipomas with typical clinical and imaging features do not always require surgical treatment. Depending on their characteristics, clinical observation and periodic imaging may be appropriate.Surgical removal may be recommended when a lipoma causes pain or discomfort, increases in size, interferes with daily activities, causes a significant cosmetic problem, or when its clinical or imaging characteristics do not allow a confident diagnosis.Surgery is also frequently considered for particularly large or deep lipomatous masses (Figure 1), for which complete assessment is important to exclude an atypical lipomatous tumor or other diagnoses.During surgery, the aim is to remove the mass completely while preserving the function and appearance of the surrounding chest wall as much as possible. The risk of recurrence after complete removal of a simple lipoma is generally low.Depending on the size, depth and location of the mass, surgery may be performed under local or general anesthesia. Hospital stay is usually short and, in selected cases, the procedure can be performed on a day-surgery basis.Overall, chest lipomas are benign tumors composed predominantly of fatty tissue. Clinical assessment and appropriate imaging usually allow an accurate diagnosis, while surgery provides definitive treatment when indicated. Management should always be tailored to the characteristics of the individual patient and the specific lesion.What Are Atypical Lipomatous Tumors of the Chest?Atypical lipomatous tumors (ALTs) are fatty tumors that differ from simple lipomas in their biological behavior and microscopic characteristics.Compared with simple lipomas, they may be larger, deeper and more closely associated with muscles and other structures of the chest wall. On imaging, they may also have a more complex or irregular appearance (Figure 2).When an atypical lipomatous tumor is suspected, MRI is particularly useful for defining its extent and relationship with the surrounding anatomical structures. A biopsy is generally required before surgical treatment in order to establish the diagnosis and plan the most appropriate surgical approach.The management of atypical lipomatous tumors may require a multidisciplinary approach involving surgeons, radiologists, pathologists and oncologists. Accurate assessment of their anatomical characteristics and biological behavior is important in determining the optimal treatment strategy.Surgical excision is generally the treatment of choice for atypical lipomatous tumors of the chest wall. The objective is complete removal of the tumor while preserving, whenever possible, the function and stability of the chest wall.Unlike simple lipomas, atypical lipomatous tumors have a greater tendency to recur locally after surgery. In addition, although their metastatic potential is very low in the absence of dedifferentiation, long-term follow-up is important because these tumors may occasionally undergo dedifferentiation into a more aggressive form.After surgical excision, regular follow-up is therefore recommended. The type and frequency of imaging examinations will depend on the location and characteristics of the tumor, the surgical margins and the definitive histological findings, and may be determined within a multidisciplinary setting. Author: Dr. Fabio Davoli, Head of the General and Thoracic Surgery Unit, Rizzoli Orthopedic Institute.Scheda revisionata il: 13 novembre 2023.

L’intervento di protesi di gomito consiste nella sostituzione della superficie articolare danneggiata con materiali non biologici che ne riproducono la forma e la funzione. Cenni di anatomia L’articolazione del gomito è formata da 3 diverse articolazioni (fig.1) che insieme concorrono a determinare i movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione, fondamentali per gestire al meglio i movimenti della mano nello spazio circostante. Quando è indicato un intervento di protesi Le situazioni cliniche nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di gomito sono varie, tutte accomunate dalla presenza di un grave danno della superficie articolare.  Tra le malattie degenerative l’artrite reumatoide e l’artrosi, più spesso post-traumatica, sono le indicazioni più frequenti (fig.2). Altre possibili indicazioni sono le fratture recenti dell’omero distale o la pseudoartrosi (mancata consolidazione della frattura) in pazienti anziani con limitate richieste funzionali e con situazioni cliniche tali da rendere impossibile l’osteosintesi. Nei casi in cui il paziente sia impossibilitato a limitare l’uso del braccio operato (ad esempio, per malattie associate: necessità di deambulare con bastoni antibrachiali o di spingersi con la carrozzina) l’indicazione all’intervento di protesi di gomito deve essere attentamente valutata. Quando è contro-indicato un intervento di protesi L’intervento di protesi di gomito è contro-indicato in pazienti con artrosi ma di giovane età e con alte richieste funzionali. Vi è inoltre controindicazione alla protesi in pazienti con infezione attiva a livello sistemico o locale e con cicatrici retraenti nella regione del gomito per l’elevato rischio di necrosi cutanea. Quale protesi impiantare? Possiamo riconoscere 2 principali tipologie di impianto: 1) Protesi totale di gomito: riproduce la superficie articolare del gomito mediante due componenti, una omerale e l’altra ulnare (Fig. 3). L’accoppiamento tra le componenti protesiche che scorrono tra loro durante il movimento del gomito è metallo-polietilene. A seconda della presenza o meno di una cerniera -che crea un vincolo meccanico tra la componente omerale ed ulnare- le protesi totali di gomito si dividono in: con cerniera (linked): modelli che presentano una stabilità intrinseca e consentono un più ampio spettro di indicazioni (Fig. 3). Attualmente tali modelli sono i più comunemente utilizzati in Italia e Stati Uniti.                                                  senza cerniera (un-linked): modelli che affidano la stabilità alla ricostruzione capsulo-legamentosa e al buon bilanciamento delle parti molli, impiantabili solo in condizioni con ottima conservazione dell’osso e dei legamenti collaterali. 2) Emiartroprotesi omerale: prevede la sostituzione della sola estremità distale dell’omero con una protesi in metallo che ne riproduce la forma (Fig. 4) e che si deve bene adattare alla superficie ulnare e radiale contrapposta. Questo impianto di più recente introduzione trova indicazione tipicamente in fratture dell’omero distale pluriframmentarie con impossibilità alla sintesi, in pazienti anziani con discrete richieste funzionali, in cui una protesi totale richiederebbe delle restrizioni maggiori da parte del paziente.    Il ricovero Prima dell’intervento viene eseguita la visita da parte del medico anestesista, che illustra al paziente le differenti modalità di anestesia (loco-regionale, generale o combinata). La durata dell’operazione è variabile, nella maggior parte dei casi l’intervento dura circa 3 ore. La permanenza del paziente in sala operatoria è anche più lunga per i tempi necessari per la preparazione all’intervento e per il periodo di valutazione post-operatoria al termine dell’intervento stesso. Riabilitazione post-operatoria Dopo l’intervento è necessario rispettare un periodo di particolare cautela nell’utilizzo dell’arto operato, la cui durata viene stabilita caso per caso e durante il quale è prescritto l’uso di una gomitiera. A seconda del tipo di intervento (indicazione e tipo di protesi impiantata), della tecnica chirurgica utilizzata (tipologia dell’accesso chirurgico in relazione al muscolo tricipite) e delle condizioni della cute si valuta nel post-operatorio come posizionare il gomito con una valva in estensione o in flessione e quando iniziare la terapia riabilitativa. Dopo l’intervento di protesi di gomito il paziente viene istruito a eseguire esercizi di mobilizzazione auto-assistita del gomito in flesso-estensione e prono-supinazione con tempi e modi che variano da paziente a paziente. Per ridurre il numero di fallimenti degli impianti protesici di gomito è fondamentale che il paziente comprenda la necessità di proteggere la protesi, evitando attività faticose con l’arto operato. In particolare non devono essere sollevati oggetti superiori ai 5 kg di peso ed in caso di gesto ripetitivo il limite di peso consentito scende ad 1 kg. Nonostante tali raccomandazioni, i pazienti sono spesso tentati di disattendere le limitazioni imposte e utilizzano l’arto operato per attività troppo gravose: in un recente studio eseguito presso la Mayo Clinic (Rochester, MN-USA) è stato evidenziato come quasi il 95% dei pazienti con protesi di gomito esegua abitualmente almeno un’attività valutata come di intensità moderata (esempio giardinaggio) ed il 40% esegua almeno un’attività giudicata come pesante (utilizzo di stampelle, sollevare pesi gravosi o spalare la neve). Purtroppo il disattendere le limitazioni imposte aumenta notevolmente il rischio di complicazioni, in particolare la mobilizzazione (o scollamento dall’osso) della protesi e la più precoce usura del polietilene. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di protesi di gomito le complicazioni possono essere di vario tipo. Tra le tante possibili, ricordiamo le più frequenti: Ematoma, ritardo di cicatrizzazione, deiscenza (ri-apertura) della ferita, infezione superficiale (2-3% dei casi). Tali situazioni possono guarire con immobilizzazione, medicazioni, terapia antibiotica o richiedere un intervento di pulizia e nuova sutura Infezione profonda (2,5-4% dei casi). Questo rischio, che esiste per tutti gli interventi nonostante la profilassi antibiotica, è più elevato e più temibile quando vengono applicati impianti artificiali, come un protesi di gomito. Inoltre al gomito questo rischio è più elevato per l’esilità degli strati di tessuto (muscolo e cute) che ricoprono la protesi. Può manifestarsi precocemente e con sintomatologia intensa (dolore, arrossamento, aumento di temperatura locale e generale); altre volte è un processo più subdolo che si manifesta a distanza di mesi o anche di anni. L’infezione richiede solitamente un nuovo intervento: in una minoranza dei casi in cui l’infezione è di recente insorgenza può avere successo una pulizia chirurgica senza rimozione della protesi; negli altri casi può rendersi necessario l’espianto della protesi con il posizionamento di uno spaziatore temporaneo addizionato con antibiotici, ed un eventuale successivo intervento di reimpainto protesico. In tutti i casi è necessaria una prolungata terapia antibiotica Paralisi di un nervo (2,5%: dato probabilmente sottostimato). Il danno al nervo, temporaneo o definitivo, può essere dovuto a stiramento o a lacerazione in seguito alle manovre necessarie per lussare l’articolazione e per impiantare la protesi. Negli impianti di protesi primari il nervo più comunemente interessato è il nervo ulnare, con una percentuale di sofferenza probabilmente maggiore rispetto a quella riportata in alcune casistiche; soprattutto negli interventi di revisione dell’impianto protesico anche il nervo radiale è a rischio di lesione. Frattura dell’omero o dell’ulna (1,8-3%). Rappresenta il cedimento dell’osso osteoporotico durante la preparazione o l’inserimento di una componente della protesi. Mobilizzazione asettica (5-20%). A distanza di anni dall’impianto, come per tutte le protesi, può verificarsi il problema della mobilizzazione, detta anche “scollamento”, cioè il distacco di una componente protesica dall’osso che la ospita. Possibili alternative all’intervento di protesi di gomito sono: in caso di pazienti con altre patologie associate e giudicati a rischio per l’intervento, in presenza di fattori di rischio generali o locali il trattamento conservativo, senza cioè eseguire l’intervento chirurgico, può essere il trattamento di scelta. Il paziente può essere aiutato a gestire il dolore con terapia medica o infiltratazioni locali e l’instabilità del gomito con l’utilizzo di tutori. artroplastica biologica: l’intervento consiste nell’interporre al posto della cartilagine gravemente usurata un tessuto - generalmente fascia lata o tendine di Achille omologo - stabilizzando temporaneamente l’articolazione con un fissatore esterno. L’intervento può essere gravato da un rischio relativamente alto di infezione e di instabilità del gomito. artrodesi omero-ulnare: consiste nella fusione dell’omero con l’ulna, bloccando definitivamente i movimenti del gomito. È un intervento complesso, di salvataggio, che può togliere il dolore ma a prezzo della completa e definitiva perdita di motilità dell’articolazione. In conclusione, i modelli protesici di terza generazione attualmente utilizzati, assieme al perfezionamento della tecnica chirurgica di impianto e al miglioramento delle capacità di gestione delle complicanze rendono l’intervento di protesi di gomito oggi più sicuro e affidabile rispetto al passato. Ciò nonostante la protesi di gomito rimane un intervento complesso da riservare a pazienti anziani che presentino dolore anche a riposo e con limitazioni delle funzioni quotidiane. In questa tipologia di pazienti la percentuale di successo dell’intervento di protesi di gomito si può ritenere pari alle protesi delle altre articolazioni maggiori (anca, ginocchio, spalla). Autori: Dr. Alessandro Marinelli e Dr. Enrico Guerra, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 2 Marzo 2018.

Premesse anatomiche L’articolazione della spalla (scapolo-omerale) è costituita dalla testa dell’omero, che ha la forma di una porzione di sfera, e dalla cavità glenoidea (o glena) della scapola, che ha forma vagamente ovale ed è poco profonda (fig. 1). Per il corretto funzionamento della spalla hanno un ruolo fondamentale i quattro muscoli e tendini della cuffia dei rotatori, che mantengono la testa omerale saldamente accostata e centrata sulla glena e forniscono la forza in rotazione interna ed esterna (fig.2) e il deltoide, un muscolo potente indispensabile per i movimenti di elevazione del braccio.   Quando è indicato un intervento di protesi Le situazioni nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di spalla sono varie. La più frequente è l’artrosi, che comporta rispetto alla spalla normale (fig. 3) la perdita delle cartilagini di rivestimento con conseguente scomparsa dello spazio articolare tra omero e scapola, la deformazione delle superfici articolari e la formazione di escrescenze ossee dette osteofiti (fig. 4): a volte avviene spontaneamente con l'invecchiamento, altre volte è favorita e condizionata da danni precedenti all’articolazione, ad esempio traumi severi o le ripetute lussazioni di spalla. Una variante particolare di artrosi è quella che consegue a lesione massiva della cuffia dei rotatori, in cui l’omero risale verso l’alto perdendo la centrazione con la glena. Si parla di artropatia da lesione inveterata di cuffia (fig. 5). Poi vi sono le malattie reumatiche (fig. 6) come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica e altre; le necrosi della testa omerale (fig. 7), in cui una porzione della testa non riceve più apporto di sangue, degenera e si deforma (possono essere facilitate dall’uso di cortisonici e da varie altre condizioni); gli esiti di fratture mal consolidate (fig. 8) con deformazione dell’articolazione. Una situazione a parte è rappresentata da alcune fratture dell’omero prossimale in cui non vi è la possibilità di ricostruire un’articolazione funzionale e talora la soluzione corretta può essere l’impianto immediato di una protesi, ma queste non fanno parte della descrizione in corso. Vi è la giusta indicazione all’impianto di una protesi quando una delle malattie elencate porta ad un dolore intenso e mal controllabile e ad una perdita importante dei movimenti della spalla, per cui il paziente non è più in grado di svolgere le sue attività quotidiane. Dunque la decisione deve essere ponderata accuratamente: se l’articolazione è degenerata ma il dolore è scarso e il paziente riesce a fare comunque tutte le sue attività senza troppi disagi, probabilmente non è tempo di optare per una protesi. Quale protesi impiantare? Le soluzioni attualmente disponibili sono numerose. Una prima decisione da prendere è se occorra una protesi “totale”, con sostituzione di entrambi i versanti della articolazione (testa omerale e glena scapolare); oppure se sia sufficiente sostituire il solo versante omerale: in questo caso di parla tecnicamente di “emiartroplastica”. Vi sono infatti situazioni, come la necrosi dell’omero o fratture dell'omero prossimale, in cui la superficie glenoidea non è danneggiata e perciò non vi è necessità di sostituirla. Componente omerale – Il tipo di protesi più utilizzato è composto da uno stelo che fa presa nel terzo prossimale della diafisi omerale e da una calotta con superficie sferica. Per impiantare questa protesi si deve sezionare ed eliminare la testa dell’omero degenerata e poi “scavare” opportunamente il canale omerale per inserire stabilmente lo stelo (ad incastro o con cemento). L’esperienza con questi tipi di protesi cosiddette “anatomiche” risale agli anni ’50. Rappresentano tuttora il tipo di impianto più diffuso (fig. 9). Negli ultimi decenni sono state messe a punto delle componenti omerali più conservative e meno invasive. Questo significa togliere meno osso e riempire un tratto più breve dell’omero. Queste protesi più rispettose della struttura ossea sono le “protesi di rivestimento” e le “protesi emicefaliche” (ovvero “di metà testa”). Trovano indicazione quando il danno alla superficie articolare non è troppo esteso, l’omero prossimale non è deformato e la consistenza dell’osso è soddisfacente. Pertanto si impiantano in una fascia di età più giovanile rispetto alla media delle protesi. Una protesi di rivestimento è una sorta di calotta metallica che va appunto a rivestire la testa omerale dopo averla preparata con frese sferiche. Una protesi emicefalica si mette invece dopo avere resecato uno strato sottile della testa omerale ed è dotata di un breve fittone che non arriva a penetrare nel canale midollare. Queste protesi sono state ideate con lo scopo di sacrificare meno osso, quindi conservare uno “stock” osseo più abbondante per eventuali futuri reinterventi, ma si possono impiantare solo in una minoranza dei casi. Anche i materiali delle protesi stesse hanno subito una forte innovazione negli ultimi anni, con lo sviluppo di rivestimenti più biocompatibili e rispettosi del tessuto ospite, sia osseo che cartilagineo: gli steli sono maggiormente integrati da parte del tessuto osseo ospite, che letteralmente si “aggrappa” in maniera naturale alla componente protesica stabilizzandola permettendoci di non utilizzare il cemento per la fissazione, e le superfici di scorrimento sono più simili alla cartilagine articolare e quindi delicate su quest’ultima, come ad esempio il pirocarbonio. Componente glenoidea – Quando è degenerata anche la superficie articolare della scapola (la glena o glenoide), ai tre tipi di protesi omerali già visti – anatomica, di rivestimento, emicefalica – si accoppia una componente scapolare con superficie concava, che può essere composta da una base metallica (il “metal back”) su cui si incastra una sorta di scudo in polietilene (fig. 9 e 13); oppure può essere tutta in polietilene (fig. 12). Protesi inversa – Un altro modello di protesi totale che si è andato affermando negli anni più recenti e che merita un discorso a parte è la cosiddetta “protesi inversa” (fig. 14). Tale impianto porta questo nome perché le geometrie sono rovesciate rispetto all’articolazione naturale: alla scapola viene fissata una componente convessa, semisferica, mentre la superficie concava si trova sul versante dell’omero. Per ragioni biomeccaniche complesse questo sistema è indicato nei casi in cui  la funzione della cuffia dei rotatori è compromessa per lesione massiva irreparabile. In queste situazioni gli altri tipi di protesi non permetterebbero di recuperare un soddisfacente movimento attivo. Per la funzionalità della protesi inversa condizione indispensabile è che il deltoide sia efficiente. La protesi inversa è indicata in genere in pazienti non più giovani, la cui cuffia dei rotatori presenta una vasta lesione, o che magari è così degenerata da lasciare supporre che nel volgere di pochi anni andrà incontro a lesione massiva. Anche per le protesi di spalla utilizziamo le più moderne tecnologie di calcolo e di simulazione pre-operatoria al computer: prima dell'intervento le componenti protesiche o gli innesti ossei sono virtualmente posizionate sulla elaborazione delle immagini diagnostiche del paziente stesso, in modo da valutare con precisione eventuali criticità riscontrabili in corso di intervento chirurgico. Questo permette di ottenere sempre più maggior precisione, maggior durata e migliori risultati degli impianti protesici utilizzati. Il ricovero Quando si viene ricoverati di solito gli esami principali necessari per valutare la spalla (una TAC per lo studio delle strutture ossee, spesso anche una RMN per giudicare le condizioni della cuffia dei rotatori) sono stati già eseguiti e valutati nelle visite ambulatoriali. Vengono eseguiti esami del sangue e una visita dell’Anestesista, che illustra al paziente le modalità dell’anestesia (locoregionale, generale o mista). Se non emerge la necessità di ulteriori accertamenti si conferma la programmazione dell’intervento. La durata dell’operazione è variabile, comunque nella gran parte dei casi va da 90’ a 120’. La permanenza in sala operatoria comprende in più un tempo di preparazione preliminare, in genere di almeno un’ora, e un periodo di sorveglianza dopo la fine dell’intervento. Nelle ore successive all'intervento è generalmente consentito al paziente alzarsi da letto con adeguata assistenza. Solo dopo l’intervento si stabilisce come dovrà essere mobilizzata e riabilitata la spalla. Nella maggior parte dei casi per la protezione della spalla è sufficiente un tutore leggero con busta reggibraccio. Salvo situazioni particolari i movimenti più elementari dell’arto e anche della spalla possono essere iniziati nei primi giorni (portare la mano al viso, usare le posate, ecc.). La dimissione avviene quando le condizioni generali e gli esami del sangue risultano stabilizzati: in genere occorrono 4-5 giorni dopo l’intervento. Alla dimissione viene fissato l’appuntamento per il primo dei controlli in ambulatorio. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi, che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di protesi di spalla possono essere di vari tipi, fortunatamente sono eventi rari. Comprendono la formazione di ematomi (cioè raccolte di sangue nella spalla operata); paralisi di un nervo (quando avvengono sono quasi sempre conseguenti a stiramento e quindi transitorie), frattura dell’omero o della scapola (cedimento dell’osso osteoporotico durante la preparazione o l’inserimento di una componente della protesi). Come per tutti gli interventi, soprattutto quando includono l’applicazione di impianti artificiali, esiste un rischio di infezione nonostante la profilassi antibiotica. Altra possibile complicazione è l’instabilità dell’articolazione protesica, che può cioè lussarsi. A lunga distanza, come per tutte le protesi, può verificarsi il problema della mobilizzazione, cioè il distacco di una componente protesica dall’osso che la ospita. Questa evenienza è rara per le componenti omerali, più probabile per quelle glenoidee. Cosa si può e cosa non si deve fare Gli obiettivi che ci si pone quando si decide di mettere una protesi di spalla sono l’eliminazione del dolore (che si ottiene in più del 90% dei casi) e un miglioramento dei movimenti, la cui ampiezza è però variabile: ad esempio, un gesto come portare la mano a toccare la schiena dal basso è recuperabile solo in una minoranza dei casi. La condizione di partenza influenza fortemente il risultato funzionale che si può conseguire. In linea di massima si può dire che i risultati più brillanti si ottengono nelle necrosi circoscritte della testa omerale, mentre i meno soddisfacenti si hanno negli esiti di fratture. Con una protesi di spalla non si devono praticare (per tutta la vita) attività gravose, come spostare grossi pesi, usare utensili (ad esempio zappe, vanghe ecc.), fare sport che richiedono sforzi bruschi della spalla (tennis, golf…). Inoltre si deve accuratamente evitare il rischio di traumi e cadute, perché una eventuale frattura dell’osso in corrispondenza della protesi può rappresentare un problema molto complesso.   Autori:  Dr. Graziano Bettelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 6 Marzo 2018.

OverviewOsteosarcoma, a type of bone cancer, most often spreads to the lungs. Osteosarcoma mostly affects children, teenagers, and young adults. Early detection and treatment are important to improve outcomes. At the Rizzoli Orthopaedic Institute, lung surgeons, orthopaedic surgeons and cancer specialists work together to provide personalized care. They use both traditional open surgery and minimally invasive techniques, depending on the patient’s needs.How Common Are Lung Metastases?Osteosarcoma is the most frequent bone cancer in young people. The lungs are the most common place where the cancer can spread.About 20–30 % of patients have lung metastases when they are first diagnosed.Up to 40–50 % may develop lung metastases later.How Are Lung Metastases Diagnosed?Doctors use imaging tests to find lung metastases:Chest X-ray is often the first step.CT scan of the chest is more detailed and can detect even small nodules.PET/CT scan helps check if cancer has spread to other parts of the body.Usually, these tests are enough to confirm lung metastases.Treatment OptionsTreatment usually combines chemotherapy with surgery to remove all visible lung tumors. If surgery is not possible, stereotactic radiotherapy may be used to control the tumors.Surgery (Metastasectomy)Surgery is recommended if:There are a limited number of lung tumors,Cancer has not spread outside the lungs, andThe patient has responded well to chemotherapy.The goal is to remove all lung tumors and achieve a disease-free state.Surgical TechniquesOpen chest surgery (thoracotomy) allows the surgeon to carefully feel the entire lung to find small tumors that may not show on scans.Wedge resection means removing the tumor along with a small piece of healthy lung tissue.Sometimes a larger section of the lung (lobectomy) may be needed. Complete removal of a lung (pneumonectomy) is very rare.Minimally invasive surgery (VATS) uses small incisions and a camera. It usually works best for patients with a few easily accessible tumors.  Prognosis and Follow-UpThe outlook depends on:How many tumors are in the lungs,How well the patient responds to chemotherapy, andWhether all tumors can be completely removed.Patients who have all lung metastases successfully removed have a much better chance of long-term survival. Regular follow-up is essential to detect any new tumors early.Possible ComplicationsSurgery can cause bleeding, lung infection, or breathing difficulties.Chemotherapy can cause side effects such as low blood counts, kidney problems, or heart effects.Radiotherapy to the lungs may cause inflammation of the lung tissue, cough, or shortness of breath.Careful monitoring and rehabilitation help reduce risks and support recovery.Rizzoli Institute ExperienceThe Thoracic Surgery Unit at the Rizzoli Institute has extensive experience treating lung metastases from bone cancers. The team has performed over 1,000 lung surgeries for sarcoma patients, combining years of expertise with the latest techniques. Even though minimally invasive surgery is now available, open surgery is often preferred in osteosarcoma to make sure all tumors are found and removed.ConclusionsSurgery to remove all lung metastases remains the most important treatment for long-term survival in osteosarcoma patients. Thanks to multidisciplinary care and decades of experience, the Rizzoli Institute is one of Europe’s leading centers for treating lung metastases from bone cancers.Figure 1Diagram showing three ways surgeons can remove lung tumors: a small section of the right upper lobe, right lower lobe, or left upper lobe is taken out to remove the tumor while keeping as much healthy lung as possible. Download Patient-Friendly PDFs in Spanish, French, Portuguese, and RussianThis section provides downloadable PDFs in Spanish, French, Portuguese, and Russian, offering patient-friendly information on lung metastases from osteosarcoma. If you would like more information or wish to contact a specialist, please write to the Head of Thoracic Surgery at the Rizzoli Institute: fabio.davoli@ior.itMetástasis pulmonares por osteosarcoma: información para paziente. Este documento explica de manera sencilla qué son las metástasis pulmonares en el osteosarcoma, cómo se diagnostican y las opciones de tratamiento disponibles para los pacientes.Métastases pulmonaires de l’ostéosarcome: informations pour les patients. Ce document explique de façon simple ce que sont les métastases pulmonaires de l’ostéosarcome, comment elles sont diagnostiquées et quelles sont les options de traitement pour les patients.Metástases pulmonares do osteossarcoma: informações para paziente. Este documento explica de forma clara o que são as metástases pulmonares do osteossarcoma, como são diagnosticadas e as opções de tratamento disponíveis para os pacientes.Лёгочные метастазы остеосаркомы: информация для пациентов. В этом документе простыми словами объясняется, что такое лёгочные метастазы при остеосаркоме, как они диагностируются и какие существуют варианты лечения для пациентов BibliographyHigh grade osteosarcoma of the extremities metastatic to the lung: long-term results in 323 patients treated combining surgery and chemotherapy, 1985-2005. Briccoli A, Rocca M, Salone M, Guzzardella GA, Balladelli A, Bacci G. Surg Oncol. 2010 Dec;19(4):193-9.Surgery for lung metastases in Ewing’s sarcoma of bone. Briccoli A, Rocca M, Ferrari S, Mercuri M, Ferrari C, Bacci G. Eur J Surg Oncol. 2004: 30, 63–67

La diagnosi di metatarso varo fatta entro il primo mese di vita facilita il trattamento in quanto il piccolo paziente tollera meglio gli apparecchi gessati e i risultati della terapia sono migliori grazie alla grande elasticità delle strutture capsulo-ligamentose. Terapia La terapia del metatarso varo nel primo mese di vita consiste in manipolazioni da eseguirsi 4-5 volte  al dì cercando di correggere l'atteggiamento di adduzione dell'avampiede. Dai 30 a i 90 giorni di vita in caso di deformità residua in genere si confezionano gesso correttivi rinnovati ogni 2-3 settimane. Successivamente il trattamento può proseguire con valve di posizione o tutori con possibiltà di regolazione della posizione dell'avampiede che consentono di alternare alla correzione passiva le manipolazioni e la stimolazione muscolare attiva. Eventuali calzature correttive vengono prescritte fra i 9 mesi e i 2 anni di età. Successivamente si possono utilizzare calzature normali controllando il paziente per almeno 3-4 anni per verificare l'efficacia della cura o l'eventuale comparsa di piattismo. Nelle forme disgnosticate tardivamente che giungono all'osservazione dopo il 6°-8° mese con deformità in adduzione rigida può essere preso in considerazionel'intervento chirurgico consistente in un rilasciamento mediale del piede (distacco dell'abduttore, caspulotomia della astragalo-scafoidea e della scafo-cuneiforme/cuneo metatarsale) con successivo confezionamento di stivaletto gessato in correzione. Interventi sullo scheletro (osteotomie metatarsali) sono indicate solo dopo il 5° anno di età.   Autore: Dott.ssa C. Racano, Dott.ssa P. Zarantonello, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Generalità La malattia di Dupuytren è una patologia fibroproliferativa caratterizzata da un ispessimento e conseguente retrazione dell’aponeurosi palmare e delle sue estensioni digitali (fig. 1). Colpisce prevalentemente in soggetti di sesso maschile dopo i 40 anni e la sua frequenza aumenta con l’età. Si manifesta con la formazione di noduli e cordoni non dolenti al palmo della mano che possono portare ad una progressiva e permanente contrattura in flessione delle dita (fig.2). L’andamento della malattia è, però, estremamente variabile tra soggetto e soggetto, mostrando talora un decorso molto lento oppure molto rapido, alternando periodi di recrudescenza e stabilizzazione. Le dita maggiormente coinvolte sono l’anulare e il mignolo nel 70-80% dei casi, ma possono essere colpite tutte le dita. L’etiologia della malattia è tuttora sconosciuta, anche se diversi studi hanno messo in evidenza il ruolo di una componente genetica. In tale contesto genetico, è verosimile che lavori manuali pesanti, traumi o microtraumatismi ripetuti possano favorire l’insorgenza della malattia. Diagnosi La diagnosi è clinica: la presenza di noduli sottocutanei e cordoni fibrosi al palmo della mano, associati o meno alla deformità in flessione delle dita sono segni caratteristici della malattia. Uno dei test clinici più usati ed utile a guidare il trattamento è il table top test: si chiede al paziente di poggiare il palmo della mano su una superficie piana, se sono presenti retrazioni, il paziente non sarà in grado di far aderire completamente il palmo della mano alla superficie. Nei casi dubbi è giustificata l’esecuzione di un’ecografia per la conferma diagnostica. Trattamento Il trattamento di elezione per il morbo di Dupuytren è l’intervento chirurgico di aponeurectomia (asportazione noduli e cordoni patologici). Il trattamento conservativo (fisioterapia, utilizzo di tutori, laser terapia, infiltrazioni) non risulta efficace nel risolvere la patologia, né nel ritardarne il decorso. L’intervento chirurgico è indicato nel momento in cui la contrattura del dito interferisce significativamente con lo svolgimento delle attività quotidiane e lavorative. L’intervento di aponeurectomia consiste nell’asportare, parzialmente o complessivamente, la fascia palmare con lo scopo di recuperare l’estensione delle dita coinvolte dalla malattia. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale con una nuova tecnica anestesiologica (WALANT “Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet”) eseguita dallo stesso chirurgo. Spesso in fase di chiusura della cute può rendersi necessario eseguire una plastica di allungamento a “Z” della cute stessa per compensare la retrazione che si è instaurata nel tempo. Nel post-operatorio il paziente sarà istruito ad eseguire esercizi in flessoestensione delle dita e a mantenere un tutore in estensione di notte per i 3 mesi successivi all’intervento. In alcuni casi selezionati è possibile eseguire procedure alternative. Fino al settembre 2019 era disponibile il trattamento mediante iniezione di Collagenasi di Clostridium histolyticum. Attualmente, a seguito del ritiro dal mercato del farmaco, può essere eseguita cordotomia percutanea con ago. Caso clinico Uomo, 52 anni, destrimane, lavoratore manuale. Il paziente riferiva difficoltà ed impaccio nelle normali attività quotidiane (es. lavarsi il viso, indossare i guanti etc). Alla visita si rilevava contrattura in flessione della metacarpo-falangea del IV dito di circa 45°. Il paziente è stato sottoposto ad intervento di aponeurectomia con completa estensione del dito e precoce ripresa funzionale.   Scheda revisionata nel marzo 2022

DefinizioneSi definisce necrosi avascolare o ischemica della testa del femore quella condizione patologica dovuta ad insufficiente perfusione ematica che, nella maggior parte dei casi, se diagnosticata tardivamente, induce una degenerazione artrosica precoce ed ampiamente invalidante.Esistono forme traumatiche e forme non traumatiche di osteonecrosi. Se nel primo caso è facile immaginare un’interruzione della perfusione ematica, nelle forme non traumatiche la patogenesi rimane difficile da definire e spesso è l’associazione di uno o più fattori di rischio, che predispongono a situazioni di ipercoagulazione e microtrombosi.Nel 10-20% dei casi si ha NECROSI IDIOPATICA, condizione non associata a fattori di rischio o a comorbidità che giustifichino l’alterazione del flusso ematico in situ.Il dolore è solitamente il sintomo di esordio. Frequentemente ha insorgenza improvvisa ed è riferito all’inguine, irradiato alla faccia anteriore o anteromediale della coscia e più raramente al gluteo.Il dolore è spesso presente anche a riposo ma il carico e la deambulazione lo aggravano significativamente. Per la grande varietà di presentazioni è importante non sottovalutare il sintomo doloroso riferito all’anca  poiché una diagnosi tempestiva può indirizzare ad un’ampia varietà di trattamenti di preservazione dell’articolazione stessa.DiagnosiLe radiografie tradizionali possono evidenziare modeste alterazioni di densità con disomogeneità nella trama ossea o possono arrivare a mostrare franche alterazioni della morfologia della testa femorale che si deforma completamente (vedi fig. sottostante). La risonanza magnetica è considerata la metodica d’indagine più accurata per quantificare l’area osteonecrotica in fase precoce e per individuare la sede topografica della lesione, con una sensibilità che oscilla fra 88 e 100 % grazie alle caratteristiche di multiplanarietà e multiparametricità. La RMN, infatti, valuta l’area interessata su 3 piani: trasversale, coronale sagittale ed, inoltre, permette di discriminare la componente ossea da quella cartilaginea, evidenziando un’eventuale condropatia.La risonanza magnetica è la prima scelta per il monitoraggio post diagnosi e post trattamento ed ha un ruolo importante nello screening dei soggetti esposti a elevato rischio.La classificazione dei vari stadi evolutivi e degenerativi della patologia sono infine caratterizzati dai reperti di risonanza, fondamentali per guidare il trattamento.Percorso terapeuticoLe caratteristiche del paziente, le richieste funzionali e l’avanzamento della patologia stessa sono i fattori da considerare nella scelta terapeutica.In particolare, lo stadio della patologia viene classificato secondo la classification de recherche osseous (ARCO) in 4 livelli basati su reperti radiografici e di risonanza magnetica. L’approccio terapeutico può prevedere un trattamento incruento (farmacologico o biofisico) solo nelle fasi più precoci; più frequentemente risulta invece di tipo chirurgico.In considerazione dell’età precoce in cui spesso la malattia si manifesta e, conseguentemente, delle elevate richieste funzionali, emerge l’importanza di opzioni terapeutiche “biologiche” che consentano di risparmiare l’articolazione, evitando il collasso dell’osso subcondrale.Le prospettive di ricerca su cui ci stiamo concentrando da alcuni anni sono rivolte allo studio della fisiopatologia della malattia ed all’impiego di fattori di crescita autologhi e cellule stromali concentrate che si stanno rivelando fondamentali nel promuovere i processi di neoangiogenesi ed osteogenesi riparativa.La nostra esperienza è cominciata nel 2002 dalla valutazione dell’efficacia di gel piastrinico autologo e di cellule stromali autologhe concentrate nel favorire la rigenerazione ossea in un modello di osteotomia tibiale in addizione.A seguito di risultati conseguiti abbiamo iniziato ad utilizzare gli adiuvanti autologhi nella pratica clinica.Il trattamento richiede invece nelle forme più avanzate (STADIO 3 e 4) la sostituzione protesica dell’anca stessa.Core DecompressionI primo tempo chirurgico consiste nel prelievo di midollo osseo da cresta iliaca. Il sangue midollare prelevato viene trasferito in un apposito centrifuga a doppia camera che verrà azionata al fine di separare il plasma dagli elementi cellulari.Il secondo tempo chirurgico è la procedura di core decompression con strumentario innovativo per la bonifica tridimensionale della lesione. Si esegue una piccola incisione di circa 1 cm distale al trocantere.Sotto controllo scopico si infigge il filo di K attraverso il collo femorale fino all’area di necrosi.Viene quindi eseguito un carotaggio di 9 mm di diametro e tramite tale accesso viene inserita una fresa manuale con una punta espandibile distale per rimuovere la lesione tridimensionale.Infine il canale viene zaffato con un osso omologo arricchito dal concentrato cellulare midollare e PRF autologo preparato il giorno precedente l’intervento presso l’ematologia dell’istituto.Tempo di riparazione articolare artroscopica e medicina rigenerativaNegli stadi di osteonecrosi ove è già presente un danno condrale dovuto all’infarto osseo è neccessario associare il tempo di riparazione articolare.Tale procedura artroscopica deve essere eseguita da un chirurgo esperto che riconosca la migliore tecnica di medicina rigenerativa da applicare e che possa inoltre ridurre al minimo il tempo chirurgico.Tramite due accessi di circa 1 cm si visualizza direttamente la cartilagine articolare, il labrum acetabolare e le lesioni.Le procedure applicabili hanno l’obiettivo di regolarizzare e riparare i danni per preservare l’articolazione e diminuire il dolore.In base alla sede della lesione, alle dimensioni ed alle caratteristiche del paziente varie tecniche di medicina rigenerativa vengono infine applicate per determinare uno stimolo biologico riparativo sia all’osso subcondrale che al danno cartilagineo.Recupero post operatorioIl decorso post operatorio si basa su un carico sfiorato articolare con deambulazione assistita da stampelle per 45 giorni e successivo recupero graduale fino a completo carico in altri 45 giorni circa.L’articolarità dell’anca è invece recuperata fin dalle prime ore post-operatorie.La giornata successiva l’intervento verranno fornite al paziente chiare indicazioni dai nostri fisioterapisti che dovranno essere rispettate fino al primo controllo post operatorio.Il paziente al momento della dimissione sarà in grado di deambulare con 2 stampelle per spostamenti necessari all’autonomia quotidiana. torna all'inizioAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliPresso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa (responsabile Dr. Dante Dallari) tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa di Chirurgia ortopedica ricostruttiva tecniche innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 5 marzo 2021.

Che cos’è l’osteoporosi?L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro che comporta una riduzione progressiva della massa e un’alterazione della microarchitettura ossea, rendendo il tessuto osseo fragile e maggiormente a rischio di fattura. Si stima che in Italia siano affetti da tale condizione il 23% delle donne e il 7% degli uomini oltre i 60 anni, per un totale di oltre 5 milioni di persone. In Italia, soltanto nel 2017, l’osteoporosi ha causato oltre 560 mila fratture.Quali sono le cause dell’osteoporosi?In tutte le fasi della vita l’osso va incontro ad un processo fisiologico di rimodellamento in cui il tessuto scheletrico vecchio e danneggiato viene rimosso ad opera di cellule definite osteoclasti; contemporaneamente osso nuovo viene formato grazie all’azione di altre cellule specializzate (osteoblasti).  L’osteoporosi si sviluppa quando la perdita di massa ossea diventa eccessiva a causa una prevalente attività di riassorbimento rispetto a quella di neoformazione.Vi sono due forme di osteoporosi: una primitiva che colpisce le donne in post-menopausa o gli anziani, e una secondaria associata a patologie di altra natura (endocrine, reumatiche, metaboliche e genetiche),  a farmaci che influenzano negativamente la salute scheletrica (corticosteroidi, terapie ormonali di deprivazione estrogenica/androgenica) e al trapianto.Quali sono i sintomi dell’osteoporosi?L’osteoporosi è una malattia cronica silente poiché la sua manifestazione clinica è la frattura da fragilità, in genere improvvisa ed inaspettata, che solitamente si verifica nelle fasi avanzate della vita, sebbene la malattia interessi tutte le fasce di età. Le più comuni fratture da fragilità interessano il femore, l’omero, le vertebre e il polso. Le fratture di femore, in particolare, determinano gravi conseguenze socio-sanitarie: la mortalità entro un anno dalla frattura è del 20%, mentre nel 30% dei pazienti residua un’invalidità permanente (ad esempio la perdita della capacità di camminare autonomamente).Come viene diagnosticata l’osteoporosi?La diagnosi di osteoporosi è possibile in presenza di una frattura da fragilità di vertebra o di femore prossimale; in assenza di fratture si basa principalmente sulla densitometria ossea (DEXA), un esame non invasivo che consente di misurare la densità minerale ossea.E’ importante che la diagnosi di osteoporosi venga formulata dallo specialista che, sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e di alcuni esami di laboratorio individuerà il tipo di osteoporosi (primaria o secondaria).Quali sono le terapie disponibili per l’osteoporosi?L’obiettivo della terapia farmacologica è quello di ridurre il rischio di frattura. I farmaci utilizzati nel trattamento dell’osteoporosi agiscono sul rimodellamento osseo con l’obiettivo di migliorare il bilancio tra riassorbimento e neoformazione ossea. La maggior parte dei farmaci a disposizione (bisfofonati, denosumab, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni) agiscono inibendo il riassorbimento osseo. Altri farmaci sono invece in grado di stimolare la neoformazione ossea (teriparatide, romosozumab). La scelta del farmaco viene operata nel singolo paziente sulla base dei numerosi fattori che concorrono al profilo di rischio fratturativo.Inoltre, un adeguato introito di alimenti ad alto contenuto di calcio (latte e derivati, noci, nocciole, acque minerali con contenuto calcico superiore ai 100 mg/litro) è importante per favorire il corretto rimodellamento osseo e l’acquisizione e il mantenimento della massa ossea.Per garantire che il calcio introdotto con gli alimenti venga assorbito è necessario possedere normali livelli circolanti di vitamina D. La maggior parte del nostro fabbisogno di vitamina D deriva dalla sintesi cutanea di colecalciferolo da parte di un sistema enzimatico attivato dai raggi ultravioletti. È importante ricordare che con l’invecchiamento tale sistema enzimatico è meno funzionante e pertanto si rende spesso necessario il ricorso all’integrazione. Infine, l’esercizio fisico è fondamentale poiché favorisce la neoformazione ossea, così come l’eliminazione di alcuni fattori di rischio (fumo di sigaretta e consumo di alcolici) associati a progressiva perdita di massa ossea. Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 21 giugno 2023.