Hai un problema d’anca?

Tutte le volte che si cammina, si corre, si va in bicicletta o si sta seduti davanti al pc, vengono usate le anche. Un problema a tale articolazione può determinare una sensazione di rigidità e dolore ricorrente in sede inguinale, laterale o glutea (fig.1).

Una corretta diagnosi, associata, quando opportuno, ad un intervento di artroscopia dell'anca, può aiutare a risolvere i sintomi di un'anca dolorosa.

Che cos’è l’atroscopia d'anca?

L’artoscopia d’anca è una procedura chirurgica mini-invasiva, che attraverso piccole incisioni (5 mm) e strumenti idonei, è in grado di identificare e curare alcune patologie dell’anca dolente.
Tale procedura viene eseguita in regime di ricovero ordinario (una o due notti in ospedale) o in regime di Day surgery. Sotto anestesia generale, l’anca affetta viene messa in graduale trazione per aumentare lo spazio articolare quanto basta per introdurre gli strumenti artroscopici.
Tramite una piccola incisione cutanea, viene introdotta una telecamera artroscopica che, collegata ad un monitor esterno, permette di valutare la situazione intra e/o extra-articolare dell’anca senza andare a tagliare alcuna struttura muscolare. Si esegue poi una seconda e/o terza piccola incisione cutanea (5 mm) che permette di introdurre gli strumenti chirurgici idonei a curare il tipo specifico di patologia.

Cosa curiamo con l’atroscopia d'anca - Il conflitto femoro acetabolare (FAI: Femoral Acetabular Impingement)

Il conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dall’anca nella quale la conformazione della testa femorale e/o dell'acetabolo, è tale che durante il normale arco di movimento i due capi articolari non scorrano liberamente ma entrino in conflitto fra loro. È conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca, spesso dell’età evolutiva (contratte nell’infanzia-adolescenza).

Se ne distinguono due tipologie fondamentali:
Il conflitto può dipendere da una deformità tipo Pincer (che in inglese vuol dire pinza-tenaglia) quando l’acetabolo sporge anteriormente più del dovuto e ha una conformazione tale da stringere come una tenaglia la testa femorale, riducendone quindi l’escursione e intrappolando il labbro acetabolare. Questa forma colpisce prevalentemente le donne.
Il conflitto può dipendere da una deformità tipo Cam (che in inglese vuol dire camma) quando la testa femorale non è perfettamente sferica così che durante il movimento la parte eccentrica confligge con il bordo acetabolare alterando le strutture che incontra (labbro acetabolare e cartilagine). Questa forma è piu’ frequente negli uomini.
Nella maggior parte dei casi tali deformità coesistono determinando una lesione di tipo mista. 

Che cosa comporta il conflitto femoro-acetabolare?

Il conflitto femoro-acetabolare comporta una lesione del labbro acetabolare (Fig.2), che è una sorta di guarnizione dell’articolazione che riveste il bordo dell’acetabolo e che garantisce un effetto vacuum (seal effect), limitando così l’attrito articolare. In seguito alla lesione del labbro, si ha dolore e alterazione dell’omeostasi dei carichi articolari. Tale situazione comporta prima un danneggiamento localizzato della cartilagine acetabolare, e poi con il passare degli anni e il proseguimento dell’attivitè sportiva può anche condurre ad un’artrosi conclamata. 

Come e dove si manifesta il dolore della FAI?

Il dolore nel FAI si manifesta solitamente in maniera subdola all’inguine ma talvolta possono essere riferiti dolori laterali, posteriori (al gluteo) o irradiazioni complesse, di solito dopo uno sforzo fisico (attività sportive, passeggiata in montagna, molte ore in piedi). Inizialmente è presente solo in seguito ad alcuni movimenti dall’anca (calzando scarpe o calze, salendo scendendo dall'automobile, accavallando le gambe), in seguito si fa sempre più frequente, limitando prima le attività sportive e poi le normali funzioni quotidiane. Caratteristico è un fastidio che il paziente avverte in posizione seduta, più o meno prolungata, o nell’alzarsi da seduto o eseguendo movimenti che prevedano la flessione dell’anca. Inoltre è possibile avvertire in alcuni casi dei rumori (scatti o scrosci) o dei blocchi articolari. In assenza di trattamento, si può giungere in poco tempo a zoppia durante la deambulazione.                               

Come posso sapere se il mio dolore all’anca dipende da una FAI?

Sono necessari:

• Un accurato esame clinico di uno specialista che cercherà i segni clinici della malattia con test specifici (FABER-FADIR-Log Roll Test);
• Una radiografia del bacino e delle anche in proiezione di Dunn a 45°;
• Una RMN dell’anca (non del bacino) meglio se con mezzo di contrasto (Artro-RMN);
• Un TC con ricostruzione tridimensionale dell’anca.

Come si cura la FAI?

Dipende dal danno dell’articolazione al momento della diagnosi.  

• Danno iniziale con lesione del labbro acetabolare: artroscopia dell’anca con riparazione del labbro acetabolare (Fig.3)

• Danno moderato con alterazione irreparabile del labbro: Artroscopia dell’anca con shaving selettivo del labbro o Trapianto segmentale del Labbro (Fig. 4)

• Danno avanzato ma controindicazioni alla protesi: fisiochinesiterapia posturale ed antalgica, terapia farmacologica, terapia infiltrativa ecoguidata (ac.Ialuronico, PRP, cellule mesenchimali), calo ponderale, cambio abitudini di vita.
• Danno avanzato (Artrosi): protesi d’anca.

Trattamento chirurgico (artroscopico) del conflitto femoro-acetabolare.

Con tecnica artroscopica è possibile:

• Riparare, asportare o sostituire il labbro acetabolare (dipende dalla gravità del danno; la decisione viene presa in corso di artroscopia);
• rimodellare la testa femorale e/o dell’acetabolo (osteoplastica) per correggere il conflitto;
• riparare piccole lesioni condrali della superficie acetabolare con microperforazioni);
• ritensionare/richiudere la capsula articolare per evitare microinstabilità articolare;
• eseguire sinoviectomia o asportazione di corpi mobili nelle patologie reumatologiche.

Qual è il tempo di recupero per un’artroscopia dell'anca eseguita per FAI?

• I pazienti necessitano di 2 stampelle da utilizzare per le prime 3 settimane per ridurre al minimo il peso sulla articolazione.
• I punti di sutura devono essere rimossi dal Medico Curante a cicatrizzazione avvenuta (circa 15-18gg dall’intervento).
• Il paziente inizia di solito un protocollo di terapia riabilitativa per migliorare la forza e la flessibilità delle anche alla dimissione domiciliare.
• Il primo controllo post-operatorio è normalmente a 4 settimane dall'intervento chirurgico e serve a valutare la funzione dell’anca.
• Dopo sei-otto settimane di terapia fisica, molti pazienti possono riprendere la normale attività quotidiana, ma possono essere necessari dai 5-6 mesi per la scomparsa completa del dolore e per ricominciare una completa attività fisica.

NB: Poiché non esistono due pazienti con uguali caratteristiche queste scadenze non sono sempre valide per tutti.

Chi beneficerà maggiormente di un’artroscopia dell'anca per FAI e quali sono le possibili complicanze?

I pazienti che rispondono meglio all’artroscopia dell'anca sono individui giovani (18-35 anni), attivi, con dolore all'anca, dove la cartilagine articolare è ancora sana al momento della diagnosi. Per i pazienti che hanno già subito una significativa alterazione della cartilagine articolare e/o un danno irreparabile del labbro acetabolare, i risultati dell’artroscopia nel medio-lungo termine (oltre 5 anni dall’interventi) sono variabili e meno risolutivi.

Studi scientifici hanno dimostrato che l’80% dei pazienti che si sottopongono ad artroscopia dell'anca ritorna allo sport e alle altre attività fisiche ai livelli di prima dell’insorgenza dei dolori all'anca (da conflitto femoro-acetabolare). La maggioranza dei pazienti sta nettamente meglio, ma non è ancora chiaro in quale misura la procedura arresti il decorso dell’artrosi. I pazienti che hanno alla base deformità scheletriche o patologie degenerative non possono avere risultati paragonabili a quelli di pazienti con un conflitto semplice.

Cosa curiamo con l’atroscopia d'anca - Il conflitto del tendine Psoas con la Coppa Acetabolare nelle protesi d’anca dolorose

Questa è una patologia che colpisce alcuni pazienti (circa 0,5% - 3%) portatori di protesi totale d’anca, quando la coppa acetabolare viene posizionata con sporgenza eccessiva anteriore. Questa sporgenza comporta lo sfregamento del tendine Psoas (muscolo flessore dell’anca) sulla protesi, creando dolore nel flettere attivamente la coscia (dolore nell’entrare in auto, nel salire le scale, nel portare la gamba sul letto), costringendo il paziente ad accompagnare l’arto con le mani.
Il trattamento artroscopico consiste nell’eseguire il Release del tendine (senza toccare la protesi) apportando immediato sollievo al paziente (Fig.5a e 5b).

Come per tutte le procedure chirurgiche, c’è una probabilità (1%-3%) di complicazioni associate con l’artroscopia dell'anca. I rischi base (comuni a tutte le chirurgie) includono emorragie, trombosi, reazioni all’anestesia.
Alcuni dei rischi sono connessi all'uso della trazione. Questo può comportare nel post-operatorio dolore e/o sensazione temporanea di intorpidimento in particolare in regione perineale, inguinale, intorno al fianco e alla coscia e al dorso del piede.
Inoltre, vi sono alcune strutture neurovascolari intorno all'articolazione dell'anca che possono essere irritate durante l’intervento chirurgico (lesione parziale del nervo femoro-cutaneo).

Bibliografia

• Hip Labral Morphological Changes in Patients with Femoroacetabular Impingement Speed Up the Onset of Early Osteoarthritis. Battistelli M, Tassinari E, Trisolino G, Govoni M, Ruspaggiari G, De Franceschi L, Dallari D, Burini D, Ramonda R, Favero M, Traina F, Grigolo B, Olivotto E. Calcif Tissue Int. 2023 Mar 22. doi: 10.1007/s00223-023-01076-1. Online ahead of print. PMID: 36949181
• Isolated arthroscopic treatment of intra-articular pathologies in mild hip dysplasia: a short-term case control study.  Tassinari E, Mariotti F, Castagnini F, Lucchini S, Perdisa F, Bracci G, Cosentino M, Bordini B, Traina F.J Exp Orthop. 2021 Dec 3;8(1):112. doi: 10.1186/s40634-021-00428-w.
• Labral calcification plays a key role in hip pain and symptoms in femoroacetabular impingement. Trisolino G, Favero M, Dallari D, Tassinari E, Traina F, Otero M, Goldring SR, Goldring MB, Carubbi C, Ramonda R, Stilli S, Grigolo B, Olivotto E. J Orthop Surg Res. 2020 Feb 28;15(1):86. doi: 10.1186/s13018-020-01610-z.
• Arthroscopic tendon release for iliopsoas impingement after primary total hip arthroplasty: a retrospective, consecutive series. Tassinari E, Castagnini F, Mariotti F, Biondi F, Montalti M, Bordini B, Traina F. Hip Int. 2021 Jan;31(1):125-132. doi: 10.1177/1120700019893341. Epub 2019 Dec 13.
• Arthroscopic acetabular labral reconstruction: a review. Maldonado DR, Glein RM, Domb BG.
• Circumferential and Segmental Arthroscopic Labral Reconstruction of the Hip Utilizing the Knotless Pull-Through Technique with All-Suture Anchors. Sabetian PW, Owens JS, Maldonado DR, Miecznikowski KB, Saks BR, Jimenez AE, Ankem HK, Lall AC, Domb BG.
• Comparable Minimum 2-Year Patient-Reported Outcome Scores Between Circumferential and Segmental Labral Reconstruction for the Management of Irreparable Labral Tear and Femoroacetabular Impingement Syndrome in the Primary Setting: A Propensity-Matched Study. Maldonado DR, et al. Arthroscopy. 2022. PMID: 33940128
• Hip Labral Augmentation With Tibialis Anterior Tendon Allograft Using the Knotless Pull-Through Technique. Maldonado DR, Chen JW, Lall AC, Walker-Santiago R, Shapira J, Rosinsky PJ, Chen S, Domb BG.
• Labral Tear Management in Patients Aged 40 Years and Older Undergoing Primary Hip Arthroscopy: A Propensity-Matched Case-Control Study With Minimum 2-Year Follow-up. Maldonado DR, Ouyang VW, Owens JS, Jimenez AE, Saks BR, Sabetian PW, Lall AC, Domb BG.
• Propensity-Matched Patients Undergoing Revision Hip Arthroscopy Older Than the Age of 40 Years Had Greater Risk of Conversion to Total Hip Arthroplasty Compared With Their Primary Counterparts. Maldonado DR, Diulus SC, Lee MS, Owens JS, Jimenez AE, Perez-Padilla PA, Domb BG.
• Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Philippon MJ, Maxwell RB, Johnston TL, Schenker M, Briggs KK. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Aug;15(8):1041-7.
• Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum.Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC.J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1448-57. 
• Hip arthroscopy technique and complications. Simpson J, Sadri H, Villar R. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Dec;96(8 Suppl):S68-76.
• Rehabilitation following hip arthroscopy. Stalzer S, Wahoff M, Scanlan M. Clin Sports Med. 2006 Apr;25(2):337-57, x. Review.
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Autore: Dr. Enrico Tassinari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. 

Scheda revisionata il: 21 giugno 2023

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