Numerosi interventi dall’aggressività chirurgia molto ridotta, ideati e divulgati nella comunità scientifica internazionale dal Prof. Sandro Giannini, sono applicati anche presso la Clinica Ortopedica e Traumatologica I. È stato organizzato un ambulatorio di chirurgia del piede, nel quale sono stati valutati pazienti con deformità congenite e acquisite dell’avampiede, del medio piede e del retropiede. Ogni deformità è stata attentamente studiata attraverso un esame clinico morfologico e funzionale, oltre che strumentale, allo scopo di proporre la migliore strategia chirurgica. Le deformità dell’avampiede coinvolgenti le dita, sono state tipizzate allo scopo di stabilire la tecnica chirurgia più adeguata: dalla correzione dell’alluce valgo isolato con tecnica mini invasiva SERI (a) ideata dal Prof. Giannini, fino alla correzione di complesse deformità coinvolgenti i metatarsali esterni e tutte le dita. Per ogni tipo di intervento, a seconda dell’estensione della correzione sono stati organizzati percorsi di trattamento diversi. Tra le deformità del retropiede è da citare la correzione del piede cavo, che è sempre stata eseguita in collaborazione con il neurologo per giungere a una diagnosi etiologica, necessaria alla scelta del tipo di intervento. È grazie alla collaborazione con il Prof. Luciano Merlini che sono state eseguite diagnosi di miopatie o distrofie muscolari anche molto rare in oltre l’85% dei piedi cavi trattati. L’intervento correttivo (b), appreso alla scuola del Prof. Giannini ha destato vivo interesse all'AAOS venendo accettato come Scientific exhibit e essendo premiato con la pubblicazione sul Journal Bone and Joint Surgery americano. Per quanto riguarda la correzione del piede piatto, è stato applicato un algoritmo in base all’età di osservazione: durante l’acrescimento è stato eseguito l’intervento di artrorisi dell’articolazione sottoastragalica con endortesi riassorbibile di Giannini (c), ad accrescimento ultimato in caso di articolazione non artrosica sono state eseguite delle osteotomie di calcagno, mentre nel piede piatto artrosico inveterato sono state eseguite artrodesi correttive a livello della sottoastragalica o della mediotarsica (d). Ciascun intervento ha richiesto il disegno di una strategia clinica e riabilitativa diverso. Particolare attenzione è stata rivolta alla patologia post traumatica del piede. Gli esiti di distorsioni della caviglia con lesioni della cartilagine articolare sono state riparati utilizzando scaffolds di materiale bioingegnerizzato e cellule mesenchimali pluripotenti autologhe prelevate da midollo osseo dei pazienti che, differenziandosi in fenotipo condrale, ripristinano la continuità dello strato di cartilagine articolare. Gli esiti delle fratture della caviglia, dell’astragalo e del calcagno, che possono presentare quadri di grave deformità e artrosi secondaria post-traumatica, hanno reso necessari interventi di ricostruzione articolare o di artrodesi modellanti. Caso 1: Alluce valgo e dita ad artiglio associati a metatarsalgia Femmina, 70 anni, alluce valgo bilaterale di grado severo, associato a deformità ad artiglio del secondo e terzo dito (a). La deformità dell'avampiede causava metatarsalgia da sovraccarico del secondo e terzo raggio metatarsale. Sottoposta a intervento chirurgico di osteotomia del primo metatarso con tecnica SERI, osteotomia del secondo e del terzo metatarso con tecnica di Weil e correzione della deformità in griffe del secondo e terzo dito (b), con ottima correzione clinica e radiogradica della deformità (c). Caso 2: Deformità complessa dell'avampiede in artrite reumatoide Femmina, 67 anni, artrite reumatoide. La poliartrite infiammatoria cronica ha causato una deformità complessa dell'avampiede che coinvolge tutte le dita del piede con metatarsalgia incoercibile (a). Sottoposta a intervento di artrodesi dalla prima metatarsofalangea e resezione-artroplastica delle metatarsofalangee esterne (b) con riallineamento dell'avampiede. Ottimo risultato clinico e radiografico a 6 mesi dall'intervento (c). Caso 3: Piede cavo in malattia di Charcot-Marie-Tooth Maschio, 15 anni, piede cavo secondario da malattia di Charcot-Marie-Tooth (a). Sottoposto a correzione chirurgica del piede sinistro mediante intervento di fasciotomia plantare, osteotomia del tarso, trasposizione del tendine estensore lungo dell'alluce secondo tecnica di Jones ed osteotomia di sollevamento del primo metatarso (b). La tecnica chirurgica è stata presentata come Scientific Exhibit all'AAOS 2014. Riconosciuto come uno dei migliori lavori del convegno è stato selezionato per la pubblicazione sulla rivista Journal of Bone and Joint Surgery American. Il video di questo intervento verrà presentato come multimedia educational all'AAOS 2015. Caso 4: Alluce valgo e dito ad artiglio Femmina di 63 anni affetta da alluce valgo e deformità ad artiglio del 2° dito associata a lussazione della 2° metatarsofalangea (a). La deformità dell'avampiede era causa di metatarsalgia resistente al trattamento medico e ortesico. Sottoposta ad intervento chirurgico di osteotomia correttiva del primo metatarso con tecnica S.E.R.I., riduzione della lussazione metatarsofalangea e correzione della deformità ad artiglio del 2° dito (b), a distanza di 8 mesi dall'intervento chirurgico, l'avampiede si presenta corretto e la metatarsalgia risolta. Il controllo radiografico (c) mostra il rimodellamento del metatarso conseguente all'osteotomia. Caso 5: Piede piatto dell'adulto Maschio, 66 anni, grave deformità del retropiede secondaria a piede piatto non trattato (a). Sottoposto a intervento di artrodesi della sottoastragalica secondo Grice e allungamento del tendine di Achille. Il controllo a 8 mesi di distanza dall'intervento mostra il ripristino dell'arco plantare, del fisiologico allineamento del calcagno e del rapporto astragalo-scafoideo (b). Caso 6: Piede paralitico in esiti di mielomeningocele Femmina di 45 anni affetta da deformità complessa del retropiede e del mediopiede a sinistra con paralisi del tiabiale anteriore in esiti di mielomeningocele. Sottoposta a intervento chirurgico di artrodesi della sottoastragalica secondo Grice, artrodesi cuneometatarsale e trasposizione dell'estensore lungo dell'alluce secondo Jones. A 6 mesi dall'intervento il piede presenta un ottimo allineamento e una soddisfacente articolarità in dorsiflessione. Caso 7: Piede piatto associato ad alluce valgo giovanile Femmina di 11 anni affetta da piede piatto bilaterale e alluce valgo (a). Sottoposta ad intervento chirurgico di artrolisi dell'articolazione sottoastragalica con impianto di endortesi endosenotarsica riassorbibile secondo Giannini e asportazione di scafoide accessorio con tensionamento del tibiale posteriore, associato a osteotomia correttiva del primo metatarso con tecnica S.E.R.I. (b). Ottimo risultato clinico, funzionale e radiografico. Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 25 settembre 2015.

Generalità Il piede piatto è una patologia estremamente comune nella società occidentale. Tale patologia è determinata dalla caduta della volta plantare e dalla valgo pronazione del calcagno. Nella prima fase della deambulazione  dai 10 mesi di vita fino ai 3-4 anni tale situazione è del tutto normale e fa parte della normale crescita del piede, infatti il piede correggerà  tale situazione in maniera spontanea fino ai 6-7 anni. Solo in alcuni casi, nei quali tale piattismo è di entità maggiore, risulta consigliabile l’uso di plantari e sport atti a migliorare  l’appoggio del piede e facilitare la normale maturazione del piede stesso. Tali plantari andrebbero utilizzati, per tanto, fino al massimo ai 6-7 anni. Dopo tale periodo il plantare non riuscirà più a correggere il piede, ma potrà essere ancora utilizzato nei casi in cui il bambino lamenti dolori in assenza del plantare stesso. Dopo i 7 anni d’età quindi dovranno essere trattati solo quei bambini nei quali il plantare non ha risolto il piattismo e la valgo pronazione del retropiede. Perché trattare il piattismo? In realtà il piattismo non rappresenta una patologia in senso stretto, nel senso che solo una piccola parte dei pazienti affetti da piattismo lamentano una sintomatologia dolorosa. Diversi studi hanno però evidenziato che i bambini affetti di piattismo, in effetti solo quelli con retro piede valgopronato, sviluppano maggiormente da adulti  patologie secondarie, come: l’artrosi della caviglia e l’alluce valgo. L’intervento per tanto si prefigge un intento preventivo, in maniera di evitare al bambino patologie ed interventi di maggiore entità nell’età adulta. Tipologie d’intervento Esistono diverse tecniche chirurgiche. Le più diffuse sono: Calcagno-stop: Tramite una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite all’interno dell’astragalo (osso della caviglia), la parte terminale della vite, che presenta un’ingombro maggiore (di solito sferica), viene a trovarsi in questo modo nel seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare. Al termine dell’intervento si utilizzano 2 tutori con i quali il bambino si può mettere in piedi dopo 2-3 giorni  e deambulare con l’ausilio di 2 stampelle, dopo  circa 3 settimane si rimuovono i tutori ed il bambino rimane libero. Le viti vengono mantenute per circa 18 mesi , tempo necessario all’organismo di apprendere la  correzione del piede ed il nuovo programma motorio, quindi si esegue l’intervento di rimozione. Endortesi: Tramite una una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite metallica o di materiale riassorbibile all’interno del  seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare.  Al termine dell’intervento si utilizzano degli stivaletti gessati. Quindi se l’intervento viene praticato in un solo piede al bambino è concessa la deambulazione sull’arto sano con  l’ausilio di 2 stampelle, se l’intervento è bilaterale il bambino rimarrà a letto fino alla rimozione dei gessi, che avviene dopo circa un mese. Le viti saranno rimosse anche in questo caso dopo circa 2 anni, se si utilizzano endortesi riassorbibili non vi sarà bisogno di rimozione.  Quali piedi trattare e a che età Tutti gli studi mondiali hanno dimostrato che i piedi che devono essere trattati, perché a rischio di portare a patologie secondarie sono quelli con il retropiede valgopronato  anche se non necessariamente piatto. Possono rispondere all’intervento anche i piedi piatti con retropiede in asse, qualora sia presente già un alluce valgo od una sintomatologia dolorosa. Non devono essere altresì trattati quei piedi piatti non correggibili in punta di piedi. In tale evenienza il piede piatto valgopronato potrebbe celare una sinostosi (patologia ossea non correggibile con i normali interventi di calcagno stop ed endortesi), in questi casi un esame radiografico e TAC si rende indispensabile per escludere una sinostosi. Le età migliori per eseguire l’intervento sono comprese fra gli 8 ed i 12 anni. In alcuni casi selezionati si può effettuare l’intervento anche ai 13-14 anni, naturalmente le possibilità di completa risoluzione del piattismo cala con l’aumentare dell’età.   Autori: Dott.ssa M. Magnani, Dott.ssa T. Tavernini, Dott. D. Ferrari Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

La diagnosi di metatarso varo fatta entro il primo mese di vita facilita il trattamento in quanto il piccolo paziente tollera meglio gli apparecchi gessati e i risultati della terapia sono migliori grazie alla grande elasticità delle strutture capsulo-ligamentose. Terapia La terapia del metatarso varo nel primo mese di vita consiste in manipolazioni da eseguirsi 4-5 volte  al dì cercando di correggere l'atteggiamento di adduzione dell'avampiede. Dai 30 a i 90 giorni di vita in caso di deformità residua in genere si confezionano gesso correttivi rinnovati ogni 2-3 settimane. Successivamente il trattamento può proseguire con valve di posizione o tutori con possibiltà di regolazione della posizione dell'avampiede che consentono di alternare alla correzione passiva le manipolazioni e la stimolazione muscolare attiva. Eventuali calzature correttive vengono prescritte fra i 9 mesi e i 2 anni di età. Successivamente si possono utilizzare calzature normali controllando il paziente per almeno 3-4 anni per verificare l'efficacia della cura o l'eventuale comparsa di piattismo. Nelle forme disgnosticate tardivamente che giungono all'osservazione dopo il 6°-8° mese con deformità in adduzione rigida può essere preso in considerazionel'intervento chirurgico consistente in un rilasciamento mediale del piede (distacco dell'abduttore, caspulotomia della astragalo-scafoidea e della scafo-cuneiforme/cuneo metatarsale) con successivo confezionamento di stivaletto gessato in correzione. Interventi sullo scheletro (osteotomie metatarsali) sono indicate solo dopo il 5° anno di età.   Autore: Dott.ssa C. Racano, Dott.ssa P. Zarantonello, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

L'Istituto Ortopedico Rizzoli vanta un'esperienza di oltre un secolo nel trattamento del piede torto congenito (PTC). Dagli studi di Codivilla ad oggi, il trattamento si è progressivamente affinato, fino ad aderire, ormai da diversi anni, ai canoni del trattamento conservativo e mini-invasivo della metodica di Ponseti. Il nostro bagaglio culturale, in termini di esperienza sulla patologia del PTC e sulla gestione degli apparecchi gessati, nonché in termini di esperienza chirurgica, rimane per noi un punto fermo. Piede torto congenito: di cosa si tratta? La metodica di Ponseti La recidiva L’intervento di Codivilla   Autore: Dr.ssa Costantina Racano, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il 7 Gennaio 2021.