La metodica di Ponseti, ideata dal dr. Ignacio Ponseti (1914-2009) negli anni 50-60, si pone come obiettivo fondamentale quello di limitare al massimo l'aggressione chirurgica del piede e dunque la rigidità, la debolezza e il dolore che ne potrebbero conseguire in età adulta.

L'essenzialità dei principi basilari della metodica, nonché la loro riproducibilità ed efficacia in termini di risultati hanno consentito di superare le diffidenze iniziali dei chirurghi legati ai trattamenti tradizionali, e hanno fatto sì che tale tipo di trattamento abbia ormai preso piede in tutto il mondo.

La metodica di Ponseti è un metodo di trattamento caratterizzato da una serie di manovre manipolative e gessi tali da permettere una correzione progressiva del piede. L'intervento chirurgico, quando necessario, è ridotto ai minimi termini e consiste in una microincisione (2-3 mm) nella parte posteriore della caviglia per la sezione del tendine d'Achille (“tenotomia percutanea del tendine di Achille”).

Per permettere una giusta correzione e il mantenimento della stessa, risulta poi fondamentale la fase successiva di tutorizzazione, che prevede l'uso di un apparecchio apposito che pone il piede in “abduzione” (o “rotazione esterna”) e che deve essere mantenuto fino all'età di 4 anni. 

Subito dopo la valutazione iniziale del bambino e della deformità viene iniziato un ciclo di apparecchi gessati in ginocchiere (gessi lunghi dalla radice della coscia fino al piede) (fig.6).  

Grazie a principi biomeccanici specifici, studiati dallo stesso Ignacio Ponseti, il piedino viene portato progressivamente e senza forzatura da una posizione con la punta delle dita in dentro (equino-varo-supinazione) ad una posizione con la punta verso l'esterno.

Semplificando, ad ogni seduta vengono effettuate delle manipolazioni specifiche ed il piedino viene ingessato nella posizione di correzione che è possibile raggiungere in quel dato momento, senza forzarlo. Il gesso viene quindi mantenuto in sede per circa 7 giorni: durante questo periodo, le diverse strutture anatomiche (articolazioni, legamenti, ecc) si rilassano e si adattano alla nuova posizione, preparandosi ad essere nuovamente allungate alla seduta successiva. Una volta rimosso il gesso, quindi, si assisterà fin da subito al miglioramento della deformità del piede, che sarà pronto a essere immobilizzato in una posizione di maggior correzione.

L'utilizzo del gesso viene preferito ad altri materiali (magari più leggeri o più colorati, come lo scotch-cast), perché consente un modellamento migliore e l'adattamento preciso dell'apparecchio alla deformità. Il numero dei gessi che dovranno essere confezionati è variabile ed è difficile, all'inizio del trattamento, prevedere quanti gessi sarà necessario confezionare per preparare il piedino all'intervento. Durante questo ciclo di gessi, i genitori assisteranno al miglioramento progressivo della deformità, in particolare in alcuni aspetti specifici (le pliche cutanee, il cavismo, il varismo, l'adduzione, la rotazione), che verranno annotati sulla scheda di accompagnamento di ogni bambino. Quello che però verrà accuratamente evitato dal medico che segue il piccolo è di spingere il piede verso l'alto, ossia in flessione dorsale. In altri termini, il medico non dovrà forzare per correggere l'equinismo (deformità che porta la punta del piede verso il basso), per evitare di creare lesioni a livello delle piccole ossa e cartilagini del piedino. Infatti, la correzione completa di tale equinismo è ostacolata dalla retrazione (accorciamento) del tendine di Achille, che mantiene il calcagno (ossia l'osso del tallone) tirato verso l'alto. Per tale motivo, l'intervento di tenotomia percutanea appare necessario per permettere una correzione completa. 

Si tratta di una procedura chirurgica che prevede la sezione trasversale completa del tendine di Achille. Essa viene eseguita per via percutanea, ossia attraverso una millimetrica (2-3 mm) incisione chirurgica circa 1,5-2 cm sopra il calcagno. Inserendo solamente la punta di una lama da bisturi e ruotandola, si seziona il tendine.

Questo consente al calcagno di scendere verso il basso e alla punta del piede di muoversi verso l'alto (correzione dell'equinismo). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato come il tendine di Achille sia poi in grado di ristabilire la sua continuità rapidamente senza lasciare disturbi.

Tale procedura viene eseguita in sala operatoria con l'adeguato supporto anestesiologico, ha una durata inferiore ai 5 minuti e non necessita dell'applicazione di punti di sutura (vengono posizionati dei cerottini) (fig.7). 

È bene sottolineare che si tratta pur sempre di una procedura chirurgica, che necessita come tale delle strutture adeguate e delle precauzioni del caso.

In realtà, sarebbe possibile effettuare tale intervento anche in anestesia locale e a livello ambulatoriale. Avendo però avuto il riscontro di tenotomie effettuate in altre sedi in maniera incompleta, l'esperienza di neonati agitati nonostante tutte gli accorgimenti messi in campo (biberon, ciuccio, ecc) e considerata anche la letteratura a riguardo (possibili complicanze vascolari, ad esempio), abbiamo ritenuto opportuno nel nostro Istituto effettuare tutti gli interventi di tenotomia del tendine di Achille in sala operatoria e sotto controllo dell'anestesista. Riteniamo che si tratti di un momento fondamentale e che il chirurgo sia tenuto a lavorare nelle condizioni più sicure ed efficaci possibili. 

Una volta effettuata la tenotomia, il piedino, finalmente corretto completamente, viene immobilizzato in un ulteriore apparecchio gessato per consentire al tendine di guarire, della durata di circa 20 giorni (il gesso viene quindi confezionato durante la narcosi e il bimbo si sveglia già col gessino). In alcuni casi, a giudizio del medico, si potrà decidere di suddividere tale periodo in due, e quindi rinnovare il primo gesso dopo dieci giorni, per ulteriori dieci giorni.

Alla rimozione del gesso viene applicato un tutore, ossia un'apparecchiatura costituita da due scarpette collegate tra loro da una barra (fig.8).  

Le scarpette sono collegate alle parti terminali della barra e devono mantenere il piedino a 60°-70° di abduzione e 10°-15° di talismo. La lunghezza della barra deve corrispondere alla distanza fra il centro delle spalle del piccolo paziente. Man mano che il bambino cresce e il piedino si allunga, le scarpette vanno sostituite e la barra allungata. La funzione fondamentale del tutore è di mantenere la posizione di correzione ottenuta fino a questo momento, evitando che il piede torni verso la deformità (cosiddetta “recidiva” della deformità). Condizione indispensabile per la perfetta aderenza del piedino alle scarpette del tutore è la completa correzione della deformità. Il tutore lascia libere le ginocchia, consentendo al bambino di sgambettare e tale posizione è generalmente tollerata bene dai piccoli pazienti.

È fondamentale che i genitori capiscano che, una volta arrivati alla correzione completa dei piedini (ossia dopo la rimozione dei gessi), il ruolo dei medici ortopedici passa in secondo piano e i principali responsabili del trattamento diventano proprio loro stessi!

In altre parole, è indispensabile che il tutore venga effettivamente utilizzato per il tempo indicato dal medico e i genitori devono essere consapevoli che i bambini che non utilizzano il tutore hanno un rischio molto elevato di recidiva.

I tempi di utilizzo del tutore verranno spiegati dai medici che seguono il piccolo: inizialmente va indossato a tempo pieno (23 ore su 24) per poi scendere con il numero di ore di utilizzo progressivamente nel primo anno di vita in modo da permettere le normali tappe evolutive di acquisizione della deambulazione autonoma.

Quando inizierà a mettersi in piedi, infatti, generalmente all'età di otto-dodici mesi, il bambino non verrà assolutamente limitato dal tutore, ma gli si farà indossare calzature del commercio (morbide ma un po' alte nella parte posteriore) per consentirgli di camminare. A questo punto, il tutore viene proseguito solo di notte e durante i riposini diurni, fino all'età di 4 anni circa.

Nella nostra esperienza, generalmente i piccoli si abituano senza difficoltà all'utilizzo del tutore che a volte diventa quasi necessario per addormentarsi. I genitori non devono quindi farsi spaventare, ma dovrebbero anzi considerarlo un momento fondamentale per la riuscita del trattamento. In caso di difficoltà, il medico ortopedico affiancherà la famiglia nel ricercare soluzioni utili (ad esempio, attraverso l'applicazione del tutore dinamico Dobbs - fig.9).  

Il metodo Ponseti nel trattamento del PTC secondario viene utilizzato, ma non ha mostrato risultati soddisfacenti come nei casi idiopatici. In questi casi sarà fondamentale considerare le specificità della patologia di cui il bambino è affetto e modificare lo schema classico della metodica. Ad esempio, i casi di artrogriposi non rispondono sempre bene al trattamento per via della loro rigidità, ma con la metodica di Ponseti si può spesso ottenere comunque un miglioramento della deformità che consente di limitare l'entità dell'intervento chirurgico necessario. 

Risultati

I risultati del trattamento con la metodica di Ponseti sono ottimi. La quasi totalità dei piedi, se trattati correttamente, risponde al trattamento con i gessi, mostrando un miglioramento progressivo della deformità fino all'intervento di tenotomia del tendine di Achille che permette di ottenere la correzione completa (fig.10).

È possibile affermare che con la metodica di Ponseti la correzione viene raggiunta in percentuali superiori al 90-95% dei casi.

Un aspetto che deve però essere chiarito è che esistono dei piedi più difficili da trattare (ad esempio, i piedi torti "atipici") e che, sui grandi numeri, non tutti i piedini sono uguali e qualche caso potrebbe rispondere meno bene al trattamento, anche nelle mani più esperte. Occorre inoltre precisare con chiarezza che quando si parla di correzione in percentuali superiori al 90%, non ci si riferisce ai risultati della metodica a lungo termine, ma ci si riferisce al risultato della metodica alla fine del trattamento. 

Il risultato a lungo termine è minato da altre difficoltà, in particolare dal rischio di recidiva.

L'accesso al trattamento con la metodica di Ponseti è subordinato a una valutazione di un medico ortopedico della Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica (da prenotare secondo le consuete modalità) che confermerà la diagnosi di piede torto congenito, eseguirà la valutazione iniziale e organizzerà il ciclo di apparecchi gessati.

Tale ciclo di gessi viene eseguito in regime SSN in Ambulatorio Ospedale e Sala Gessi Centrale con una frequenza di circa una volta a settimana (ma tale frequenza può subire anche piccole variazioni a seconda delle esigenze organizzative della famiglia o del reparto, senza che questo comporti effetti negativi sul trattamento).

Viene quindi organizzato un ricovero ordinario per l'intervento di tenotomia, che in genere comprende:

• il giorno del ricovero: lo studio pre-operatorio (esami del sangue, visita anestesiologica, esami strumentali se ritenuti necessari per la ricerca di malformazioni associate)
• il giorno dell'intervento (generalmente, se possibile, il giorno successivo al ricovero)
• il controllo post-operatorio (si controlla lo stato generale del piccolo, si verifica l'assenza di disturbi locali a livello del piede ingessato, si controlla che non compaiano gonfiore delle dita, dolore, sanguinamento, etc.)

Solitamente, in assenza di problematiche, il piccolo viene dimesso il giorno successivo all'intervento. Viene quindi programmata, dopo circa venti giorni, la visita di controllo per la rimozione del gesso e l'applicazione del tutore. I successivi controlli periodici si svolgono in ambulatorio, per verificare la corretta applicazione del tutore e per escludere eventuali recidive della deformità.