In alcuni casi specifici viene consigliato di sottoporre il piede torto al trattamento tradizionale chirurgico secondo la metodica di Codivilla, che prevede come elemento centrale un intervento chirurgico correttivo, effettuato all'età di 3-4 mesi (è richiesto, ai fini anestesiologici, che il piccolo abbia raggiunto i 6 Kg di peso). Spesso si tratta di quei rari casi in cui il piedino non risponde al trattamento con gli apparecchi gessati, per cui è indicato eseguire una liberazione chirurgica per correggere la deformità. In alternativa, si tratta di alcune situazioni che, per motivi logistici o familiari, non hanno la possibilità di eseguire i frequenti controlli richiesti dalla metodica Ponseti e preferiscono optare per un trattamento differente.

C'è infatti da considerare che molti piccoli pazienti ci giungono da distanze di diverse centinaia di chilometri e per alcune di queste famiglie l'applicazione di gessi settimanali secondo la metodica di Ponseti può essere un sacrificio non affrontabile. Generalmente, in prima istanza, cerchiamo contatti con possibili centri con esperienza nella metodica di Ponseti più vicini al domicilio del paziente. Se ciò non fosse possibile, confezioniamo almeno un minimo di apparecchi gessati per migliorare parzialmente la deformità e ridurre l'estensività dell'intervento. In alternativa ai gessi, nei mesi precedenti l'intervento possono essere confezionate delle valve in termoplastica, che consentono di mantenere parzialmente la deformità e limitarne il peggioramento. Queste vengono mantenute attraverso un bendaggio elastico (fig.13) e hanno il vantaggio di poter essere rimosse quattro-cinque volte al giorno per effettuare delle manipolazioni correttive del piede.

L'intervento, detto "intervento di Codivilla" modificato, prevede una doppia incisione chirurgica (una nella parte posteriore e una nella parte interna del piede) e quindi una liberazione/allungamento delle strutture tendinee, muscolari e articolari che bloccano il piede nella posizione di deformità (fig.14).

La durata di tale operazione va dai 45 ai 60 minuti circa per ogni piede, a seconda della gravità del quadro. Al termine viene confezionato un apparecchio gessato lungo fino alla radice della coscia, che mantiene la correzione ottenuta.

Il ricovero per l'intervento dura in genere circa 7 giorni, suddivisi in:

• una fase di studio pre-operatorio (esami del sangue, visita anestesiologica, esame elettrico per lo studio della funzionalità dei muscoli del piede torto, radiografia panoramica del rachide e del bacino per la ricerca di malformazioni associate)
• una fase di controllo post-operatorio (controllo dello stato generale del piccolo, nonché dell'assenza di disturbi locali a livello del piede ingessato, per il rischio che nei giorni successivi all'intervento compaiano gonfiore delle dita, dolore, sofferenza della ferita chirurgica, ecc.). Essa è più lunga rispetto a quella richiesta per l'intervento di tenotomia del tendine di Achille poiché si tratta di un intervento molto più invasivo.

Dopo il ricovero, il bimbo viene nuovamente seguito presso l'Ambulatorio Ospedale con un primo controllo, generalmente effettuato dopo 15-20 giorni, in cui viene rimosso il gesso post-operatorio, effettuata la rimozione dei punti e confezionato un altro gesso. 

Nei controlli successivi, invece, verranno confezionati ancora gessi e valve, a giudizio del medico ortopedico, o verrà applicato lo stesso tutore (in rotazione esterna) che viene usato nel metodo di Ponseti.

Quando si notano i primi tentativi di mettersi in piedi del piccolo paziente (generalmente, circa all'età di 8-9 mesi) vengono confezionate le calzature ortopediche (le cosiddette “calzature a biscotto” -fig.15: caratterizzate da una forma retta, simile per la scarpa destra e per la sinistra).

Il piccolo dovrà continuare ad utilizzare il tutore di notte per mantenere la correzione. A tal fine, si potrà utilizzare lo stesso tutore in rotazione esterna della metodica di Ponseti oppure dei tutori a valva gamba-piede (fig.16). Generalmente l'utilizzo del tutore di notte viene continuato per circa 4-6 mesi dopo l'inizio della deambulazione, ma sono possibili variazioni in base alla valutazione specifica da parte dell'ortopedico.

Il vantaggio principale di tale metodica è di riuscire ad ottenere la correzione del piede in un unico tempo. In molti casi, grazie all'intervento, si riescono a ottenere dei buoni risultati morfologici e funzionali (fig.17), anche se, vista l'importante invasività dell'intervento, le cicatrici chirurgiche che rimarranno saranno più evidenti (fig.18).

L'intervento chirurgico può però essere gravato da una serie di problematiche a breve e lungo termine: rischio di tumefazione, disturbi delle ferite chirurgiche, cicatrici estese, rigidità, debolezza, rischio di recidiva, etc.

Anche in questo caso si tratta di un intervento che deve essere eseguito solo da mani esperte, in grado di ottenere in sala operatoria la completa correzione della deformità. È risaputo tra i chirurghi ortopedici che i piedi operati recidivati sono per la maggior parte quelli in cui non era stata ottenuta in sala operatoria la correzione completa.

Autore: Dr.ssa Costantina Racano, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il 7 Gennaio 2021.