Il PTC è una deformità caratterizzata da un piede posto in equinismo (la caviglia è posta in flessione plantare), varismo (il tallone è deviato internamente) e adduzione (l'avampiede è posto verso l'interno determinando un cavismo della volta) (fig.1). 

 

Tale atteggiamento è rigido e non riducibile. In tale deformità i legamenti della parte posteriore e mediale della caviglia e delle articolazioni del piede sono molto spessi e contratti, mentre quelli del comparto laterale appaiono stirati e lassi, alterando la posizione del piede. 

Il PTC è una delle deformità congenite più frequenti, nel mondo nascono 150-200.000 bambini con questa deformità ogni anno. In Italia la prevalenza è stimata intorno ad 1,2/1000 nati vivi (circa 600 casi all'anno). 

La condizione non presenta solitamente una causa nota, ma è stata dimostrata una componente genetica, il cui meccanismo fisiopatologico non è però noto. In più della metà dei casi è bilaterale. 

La diagnosi di piede torto può essere posta durante la gravidanza mediante l'esame ecografico che, in epoca prenatale, può identificare circa l'80% dei casi di piede torto (fig.2). 

  

Sebbene il sospetto diagnostico di piede torto possa essere posto in una fase precoce della gravidanza, il periodo ideale per la diagnosi è il trimestre tra la 20° e la 24° settimana di gestazione, periodo in cui si esegue l'ecografia morfologica. Il piede appare deviato medialmente ed è disposto a formare un angolo retto con tibia e perone. La diagnosi è confermata se la deformità è persistentemente visualizzata nello stesso piano in cui si visualizzano la tibia e il perone e in diversi esami, ciò per evitare di incorrere in diagnosi falsamente-positive, come può accadere in caso di malposizione del piede. 

La diagnosi prenatale di piede torto fornisce ai genitori la possibilità di avere una consulenza prenatale in merito alla possibilità di trovarsi di fronte a una forma isolata o associata ad altre anomalie morfologiche più o meno gravi e all'opportunità di poter eseguire procedure diagnostiche prenatali invasive (es. amniocentesi). Consente inoltre di poter anticipare valutazioni prognostiche e terapeutiche ottimizzando la gestione di tali patologie al momento della nascita.

Fondamentale risulta differenziare un PTC da una malposizione del piede. Nei casi di malposizione, il piede si è conformato normalmente nei primi mesi di gravidanza, ma ha successivamente assunto un orientamento scorretto perché costretto all'interno della cavità uterina. Tali casi sono ben correggibili passivamente e hanno una prognosi molto positiva, rispondendo bene al trattamento (gessi, valve, manipolazioni, fisioterapia, ecc) e non necessitando generalmente di trattamenti chirurgici. 

La gravità della deformità viene valutata assegnando al piede un punteggio, che ha la funzione, sia per i medici che per i genitori, di fornire un'informazione immediata sulla severità del quadro clinico del piede da trattare. È importante per i genitori comprendere che la gravità viene giudicata in primo luogo in base alla correggibilità della deformità: la gravità non si giudica osservando il piede, ma toccandolo, manipolandolo e valutando quanto è possibile correggerlo con le mani (fig.3). 

Diverse sono le classificazioni che possono essere utilizzate: 

• la classificazione di Manes-Costa distingue 3 gradi (lieve, moderato, severo)
• la classificazione di Dimeglio è basata su un punteggio da 0 (piede normale) a 20 (deformità grave)
• la classificazione di Pirani consiste in uno score da 0 (piede corretto) a 6 (deformità grave).

Le classificazioni di Dimeglio e di Pirani sono quelle più utilizzate e vengono effettuate alla prima valutazione e ad ogni controllo, dopo la rimozione dei gessi, per valutare l'andamento del piede durante il trattamento, permettendo di mantenere una certa oggettività. 

Si definisce "atipico" un PTC particolarmente grave, caratterizzato clinicamente da un piede tozzo e corto, in un equinismo rigido e marcato, con un profondo solco plantare dovuto all'esagerato cavismo, un primo metatarso corto e un alluce esteso a livello della metatarso-falangea e flesso a livello dell'interfalangea (fig.4).

Questa varietà risulta particolarmente complessa da trattare e tipici sono i ripetuti scivolamenti dei gessi con conseguente intrappolamento del piedino al loro interno.

Tali piedi possono richiedere una maggior durata di trattamento con un maggior numero di gessi. Si tratta quindi di casi complessi che dovrebbero essere trattati solo in centri specializzati. 

La valutazione dei muscoli della gamba e del piede risulta fondamentale, soprattutto perché influisce sulla funzionalità del piede e quindi sulla prognosi. Nella maggior parte dei piedi torti idiopatici la muscolatura del piede ha una funzione normale ed è presente solo un'ipotrofia del polpaccio. 

In qualche caso però possono essere presenti delle alterazioni muscolari con espressione variabile. Alcuni casi mostrano una semplice debolezza della muscolatura laterale del piede (i muscoli peronei), legata semplicemente a un'azione svantaggiosa di questi muscoli (cioè i peronei faticano ad agire perché il piede è molto deformato). In questi casi una volta corretta la deformità i peronei recuperano la loro forza.

In altri casi i muscoli peronei mostrano una debolezza oggettiva, che può rappresentare un elemento sfavorevole, perché porta a uno squilibrio muscolare, dove i muscoli che portano il piede verso l'interno prevalgono su quelli che lo portano verso l'esterno. Nel tempo questo può comportare una maggior tendenza del piede alla recidiva. Questi piedi possono essere facilmente candidati a interventi di trasposizione del tendine del muscolo Tibiale Anteriore all'esterno, così da riequilibrare le forze che agiscono sul piede.

In altri casi ancora la debolezza muscolare può colpire altri gruppi muscolari e portare ad altre problematiche. Per esempio, il coinvolgimento dei muscoli estensori (del piede o delle dita) potrà determinare un piede definito "cadente" (durante la fase del passo la punta del piede non sarà sostenuta dai muscoli e tenderà a cadere verso il basso, rischiando di fare inciampare il bimbo).

Tutti questi aspetti dovranno essere presi in considerazione dal medico che valuterà se sarà necessario effettuare eventuali accertamenti diagnostici e ulteriori provvedimenti terapeutici.

Nella categoria del piede torto rientrano diverse forme. Nell'80% dei casi il PTC è isolato, quindi non associato ad altre malformazioni, mentre nel 20% si definisce PTC secondario poiché si associa ad altre anomalie, come quelle dell'apparato muscolo-scheletrico (lussazione congenita dell'anca, torcicollo miogeno, osteodisplasie genotipiche o sindromi dismorfiche dello scheletro); anomalie di altri apparati e patologie neuromuscolari (mielomeningocele, artrogriposi) (fig.5). 

Fondamentale risulta quindi una valutazione accurata da parte del medico ortopedico che dovrà escludere patologie secondarie, che devono essere comunque tenute in considerazione anche durante il percorso del trattamento, in quanto a volte certi elementi patologici sfumati possono rendersi più evidenti col passare dei mesi e condizionare la prognosi.

 

 

Autore: Dr.ssa Costantina Racano, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il 7 Gennaio 2021.