L'edema transitorio della testa del femore (BMES, conosciuto anche come osteoporosi transitoria della testa del femore o algodistrofia della testa del femore) è una patologia ad eziologia ignota che causa dolore e severa inabilità all’anca ed è assolutamente indistinguibile da una necrosi della testa del femore in fase iniziale. L'affezione è caratterizzata dall'insorgenza acuta di dolore, senza causa apparente e persistente anche a riposo, con durata compresa tra i 2 e i 12 mesi.Alla radiografia compare un’area di marcata osteorarefazione a carico della testa del femore (fig.1), la risonanza magnetica evidenzia una diffusa alterazione di segnale a carico dell’epifisi, talora anche della regione trocanterica, espressione dell’edema dell’osso spongioso (fig 2).Probabilmente l'edema transitorio della testa del femore e l’osteonecrosi sono patologie che condividono lo stesso momento patogenetico iniziale, l'insulto ischemico dell'osso sub-condrale; mentre però nell'edema transitorio il tessuto osseo superstite riesce comunque a garantire una restitutio ad integrum ed a riacquisire le caratteristiche meccaniche e biologiche dell’osso sano, nella necrosi questo non avviene ed il tessuto devascolarizzato accumula progressivamente alterazioni strutturali alla base della progressione della patologia. Studi recenti hanno inoltre evidenziato forti indizi su un ruolo patogenetico diretto da parte della componente nucleata del tessuto midollare ospitata nell'osso spongioso della testa del femore. Le cellule staminali mesenchimali (MSC), contenute in gran parte nella cresta iliaca ma presenti in piccola parte anche nell'epifisi prossimale femorale mostrano infatti attività e vitalità alterata fin dai primissimi stadi in entrambe le patologie.In tali condizioni, tramite una piccola incisione, utilizziamo l'infiltrazione percutanea di una alta concentrazione di MSC (fig. 3), ottenute dall'aspirato midollare da cresta iliaca. Questa metodica può invertire il processo patologico, ripristinando la popolazione cellulare necessaria alla rigenerazione delle strutture coinvolte dall'ischemia. È stato dimostrato come questa procedura riduca drasticamente la durata dei sintomi nei casi di edema transitorio e si suppone che possa ridurre i rischi di progressione verso quadri più avanzati di necrosi della testa del femore.Ambulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliPresso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa  (responsabile Dr. Dante Dallari) che tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe. Autori: Dr. Dante Dallari, Dr. Nicolandrea Del Piccolo, struttura complessa di Chirurgia ortopedica ricostruttiva tecniche innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 22 settembre 2018.

Il "fast-track" è un programma di gestione e di cura intensivo applicabile a tutte le branche chirurgiche che prevede un impegno multidisciplinare ed un coinvolgimento del paziente tenendo conto del suo "contesto sociale" al fine di ottenere risultati rapidi e soddisfacenti.Tale impostazione fu introdotta negli anni ‘90 da H. Kehlet, chirurgo danese che applicò inizialmente i criteri del protocollo alla chirurgia addominale per ridurre le complicanze ed ottimizzare i risultati clinici. Successivamente generò protocolli "fast-track" da applicare a diverse specialità chirurgiche, nonché anestesiologiche e mediche.Nella chirurgia ortopedica le applicazioni più consolidate di tali principi riguardano soprattutto la protesica di ginocchio, recentemente si sono estese alla chirurgia protesica dell’anca. Nei centri in cui la pratica è consolidata si è da tempo dimostrata l’importanza dell’approccio multidisciplinare come cardine della metodologia; a fianco del chirurgo ortopedico diventa fondamentale il coinvolgimento dell’anestesista, dell’internista, del fisiatra, del fisioterapista, del personale infermieristico e tecnico e, talora, dello psicologo.Principali benefici del "Fast Track"riduzione della degenza ospedaliera;maggiore coinvolgimento del paziente nel percorso terapeutico;minori complicazioni perioperatorie;riduzione delle infezioni ospedaliere;minore necessità di trasfusioni di sangue;minori costi sociali (per ridotta ospedalizzazione, ripresa funzionale più rapida).Coinvolgimento del pazienteGli obiettivi del protocollo “fast-track” si possono ottenere solo se il paziente assume un ruolo attivo nel percorso assistenziale ed è pertanto fondamentale il coinvolgimento (suo e dei familiari) da parte dei sanitari, mediante informazioni dettagliate. Al tempo stesso è richiesto impegno al paziente; in prima istanza può essere previsto un evento informativo specifico riguardo al percorso clinico-assistenziale proposto (modalità di ricovero, degenza, gesto chirurgico e percorso riabilitativo conseguente). Il paziente deve partecipare ad esso e deve dimostrare averne tratto profitto.Ottimizzazione delle condizioni cliniche prima del ricoveroPer poter realizzare un approccio “fast-track” è cruciale ottimizzare nel periodo precedente al ricovero ospedaliero le condizioni generali del paziente. È anzitutto opportuno selezionare il paziente idoneo e controllare i fattori di rischio che possono influire sulla durata dell'ospedalizzazione e, soprattutto, sulle complicazioni dell'intervento chirurgico. In particolare alcuni fattori di frequente riscontro possono essere migliorati prima dell'intervento, anche con un approccio multidisciplinare, ad esempio:fumo e consumo di alcolici: in uno studio danese su oltre 3000 protesi di anca e ginocchio sottoposte a protocollo “fast-track” si è evidenziato un incremento dell'incidenza di riammissione in ospedale per complicazioni nei pazienti fumatori rispetto ai non-fumatori;ansia e depressione prima dell'intervento: è dimostrato che disturbi emotivi/psicologici pre-operatori condizionano il risultato dell'intervento chirurgico. A tale riguardo si è rivelata cruciale l’influenza del dolore cronico/compromissione qualità di vita e lo stato emotivo conseguente. I pazienti che riferiscono dolore cronico di marcata intensità possono trarre notevole beneficio da un approccio psicologico preliminare, così come da un trattamento antalgico prima dell'intervento chirurgico stesso;malnutrizione/obesità: sono fattori correlati a maggiore incidenza di complicazioni (infezione, riabilitazione più complessa, ospedalizzazione prolungata, peggiore guarigione dei tessuti, mortalità perioperatoria);anemia pre-operatoria: è più frequente di quanto si pensi. È direttamente correlata ad ospedalizzazione prolungata e, ovviamente, a maggiore necessità di trasfusioni dopo l’intervento chirurgico.Ricovero ospedaliero e intervento chirurgicoSi procede quindi al ricovero ospedaliero, affrontando il cosiddetto periodo peri-operatorio. L'intervento viene eseguito il giorno stesso. Viene eseguita anestesia periferica per consentire una più rapida ripresa della funzione.La procedura chirurgica non necessariamente differisce da quella standard; il requisito fondamentale è comunque il rispetto per quanto tecnicamente possibile dei tessuti molli (muscoli e tendini) ed il risparmio del tessuto osseo. Per facilitare la riabilitazione, a discrezione del chirurgo, può essere da privilegiare nella protesica d’anca un accesso chirurgico mini-invasivo (approccio anteriore all’articolazione coxo-femorale). Tale accorgimento di tecnica, evitando di distaccare strutture muscolari e riducendo l’impatto sui tessuti molli, può risultare funzionale al percorso “fast-track” in quanto si associa a minore dolore post-operatorio, minore necessità di trasfusioni ematiche per minore sanguinamento e migliore propriocettività articolare.È importante il controllo del sanguinamento durante e dopo l’intervento chirurgico, in modo da ridurre al minimo la necessità di trasfusioni di sangue o i disagi da anemizzazione durante la degenza. Vengono a tal fine utilizzate terapie farmacologiche di uso ormai consolidato (acido tranexanico) nella chirurgia specifica.Si cerca se possibile di evitare l’impiego di drenaggio dal sito chirurgico, così come di catetere vescicale o calze elastiche, in modo da rendere più agevole la fisioterapia precoce.Per la medesima finalità viene privilegiata una terapia farmacologica per bocca per il controllo del dolore, in modo da ridurre l’impiego di cateteri venosi periferici.Ripresa funzionale nel post-operatorioIl giorno stesso dell’intervento, non appena si riprende la sensibilità agli arti inferiori dopo l’anestesia periferica, si iniziano esercizi di contrazione muscolare dei glutei, del quadricipite e di mobilizzazione della caviglia e del ginocchio. Quindi si procede gradualmente alla posizione seduta ed alla discesa dal letto; se le condizioni generali lo consentono si procede a piccoli spostamenti con deambulatore. Dal giorno successivo (prima giornata post-operatoria) il paziente viene assistito 2 volte al giorno dai fisioterapisti, vengono eseguiti esercizi al letto (esempio ponte bipodalico, mobilizzazione attiva e passiva dell’anca e del ginocchio), deambulazione per brevi tratti con incremento graduale ed utilizzo di 2 stampelle, in modo da ottenere autonomia negli spostamenti in camera/bagno ed in reparto.In seconda giornata si incrementa l’autonomia funzionale (deambulazione in corridoio per tratti maggiori) e, se le prime tappe sono rispettate, si procede all’esecuzione delle scale.In terza giornata viene prevista la dimissione, con l’obiettivo funzionale di una ripresa che consenta l’autonomia nelle attività di base della vita quotidiana, nella deambulazione con stampelle e con carico pressoché completo o parziale per 20-30 giorni a seconda della confidenza riscontrata dal paziente e della qualità ossea riscontrata durante la procedura chirurgica.La fisioterapia deve comunque proseguire dopo la dimissione; vengono rilasciate le istruzioni relative, le indicazioni sulla terapia farmacologica e le medicazioni del caso, si prevede una rivalutazione ambulatoriale a 30-40 giorni di distanza. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva Tecniche Innovative - BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 13 giugno 2019

L'artroscopia è una tecnica chirurgica ortopedica che permette di accedere a un'articolazione, visualizzarla e intervenire senza dover ricorrere a una tradizionale via d'accesso chirurgica, cosi da preservare le strutture anatomiche circostanti. Utilizzata inizialmente per il ginocchio, la sua applicazione è stata in seguito estesa a molti distretti in quanto, visualizzando l'interno di un'articolazione attraverso l'artroscopio senza doverla "aprire", si ottiene un recupero post-operatorio più rapido e meno doloroso nonché un minor tasso di complicanze.L'artroscopio è un sottile tubo del diametro di una penna dotato di una lente angolata che, collegato ad un cavo a fibre ottiche e a una telecamera ad alta definizione, consente al chirurgo di osservare su uno schermo le strutture articolari. Viene introdotto in articolazione attraverso un'incisione cutanea centimetrica, cosi come gli strumenti necessari all'esecuzione dell'intervento che, grazie alla visione su schermo, possono essere agevolmente usati dall'esterno.L'artroscopia d'anca si è diffusa più recentemente rispetto a quella di altre articolazioni. Questo perché l'anca (fig. 1), in quanto articolazione profonda e caratterizzata da notevole congruenza articolare, necessita di specifica tecnica e strumentari artroscopici dedicati, prerogative oggigiorno di centri ad alta specializzazione.Le indicazioni a tale tecnica, un tempo molto ristrette e limitate spesso a procedure diagnostiche, sono oggigiorno in continua espansione e si rivolgono sempre più di frequente al trattamento di patologie tipiche del giovane sportivo con alte richieste funzionali, nonché alla correzione preventiva di alterazioni biomeccaniche predisponenti all'artrosi dell'anca.IndicazioniOggi sono numerose le patologie dell'anca che possono necessitare di intervento artroscopico. Le più comuni indicazioni sono: impingement femoro-acetabolare (FAI)lesioni del Labrum acetabolare lesioni cartilagineeprotesi d'anca dolente anca a scatto corpi mobili intra articolari artriti settichesinovitidiagnostica.L'Impingement femoro-acetabolare è una condizione patologica che interessa l'articolazione coxo-femorale ed è caratterizzata dal contatto anomalo tra la testa femorale e il bordo acetabolare (fig. 2), con il conseguente aumento della frequenza di lesioni cartilaginee e di alterazioni del labrum acetabolare, struttura fibrocartilaginea paragonabile al menisco che funge da guarnizione per la testa del femore aumentando la congruenza articolare.Si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare, il PINCER e il CAM (figg. 2 e 3), che possono manifestarsi isolatamente o in associazione.Il PINCER impingement è sostenuto da un eccesso di copertura acetabolare, mentre il CAM impingement origina da un'anomalia morfologica della giunzione testa-collo, con riduzione della sfericità e presenza di una protuberanza generante attrito detta "bump".In entrambi i casi, la non perfetta conformazione dei capi articolari riduce l'escursione che il femore può eseguire prima di "urtare" i bordi dell'acetabolo generando il "conflitto".  La sintomatologia può comparire dalla prima adolescenza fino all'età adulta. Colpisce spesso giovani adulti, sportivi, dove il dolore compare dopo la ripetizione di movimenti responsabili del conflitto, rendendo sintomatica una condizione che in soggetti sedentari potrebbe rimanere silente per molto tempo. Con il progredire della patologia il dolore si manifesta alla deambulazione, che può risultare compromessa finanche alla comparsa di zoppia.L'intervento chirurgico artroscopico, previa accurata valutazione clinico-strumentale, prevede la correzione della deformità ossea (fig. 4) mediante procedure minimamente invasive e mira a diminuire il rischio di sviluppare un'artrosi secondaria precoce e ad alleviare la sintomatologia presente. Nelle lesioni del labrum acetabolare è interessata la struttura fibrocartilaginea ad anello fissata al bordo del cotile. Il labrum può essere parzialmente danneggiato o lesionato nella sua intera superficie. Le lesioni sono spesso associate al conflitto femoro-acetabolare, ma possono anche essere isolate (natura traumatica o degenerativa). L'artroscopia d'anca permette la riparazione di tali lesioni fissando il labbro all'osso del cotile mediante il posizionamento di ancorette e punti di tensionamento (fig. 5).Le lesioni cartilaginee interessano la cartilagine di rivestimento delle superfici articolari (fig. 6) e possono derivare da diverse condizioni patologiche (traumi, FAI non trattato, osteonecrosi etc.). L'artroscopia permette di valutarne l'estensione in maniera più accurata rispetto alla diagnostica per immagini e, in caso di lesioni non troppo estese, l'esecuzione di procedure mirate alla rigenerazione della cartilagine articolare.Il dolore dopo intervento di artroprotesi nell'anca non è un'evenienza frequente come nella chirurgia protesica di altri distretti, tuttavia in alcuni casi possono essere identificate problematiche, come ad esempio le tendiniti, responsabili della persistenza del dolore dopo la sostituzione protesica. Tali condizioni possono inficiare negativamente sul ripristino della normale funzionalità articolare e, di conseguenza, sulla qualità di vita del paziente sottoposto a intervento di artroprotesi. Mediante l'artroscopia d'anca è possibile effettuare un release delle strutture interessate cosi da ridurre l'infiammazione e migliorare la biomeccanica articolare.L'anca a scatto è una patologia tipica dell'adolescente e del giovane adulto dove strutture tendinee vengono sottoposte ad attrito con le strutture ossee sottostanti generando nella maggior parte dei casi solo una sensazione di fastidio facilmente tollerabile o, spesso, asintomatica. In alcuni casi, soprattutto in sportivi sottoposti a movimenti ripetitivi, questa condizione può però portare ad infiammazione delle strutture tendinee e muscolari che, nei casi resistenti alle cure fisioterapiche, può richiedere l'impiego della chirurgia. Il trattamento artroscopico di tali condizioni e in pazienti giovani, in virtù della scarsa invasività, è decisamente più vantaggioso della chirurgia aperta, in termini sia estetici che funzionali.I corpi mobili all'interno dell'articolazione originano nella maggior parte dei casi da un episodio traumatico che, seppur non determinando grandi danni a carico dell'articolazione, ha provocato il distacco di un frammento osteocartilagineo che, vagando libero nell'articolazione (e non potendone fuoriuscire per la presenza della capsula articolare) può determinare limitazione dei movimenti e un'artrosi secondaria. In questi casi può trovare indicazione un intervento in artroscopia per l'identificazione del frammento, associato a una piccola incisione aperta indispensabile per la rimozione dello stesso.Le artriti settiche sono infezioni che si sviluppano all'interno dell'articolazione. Tale condizione è rara ma, in soggetti con difese immunitarie carenti (es bambini, pazienti con altre comorbilità), i batteri responsabili possono raggiungere la cavità articolare mediante il circolo ematico e determinare la produzione di un essudato che, oltre a limitare la funzionalità dell'anca (a causa dell'estrema distensione della capsula articolare), determina ingenti danni a carico dell'articolazione e un decadimento delle condizioni generali del paziente. La tempestiva esecuzione di un'artroscopia permetterà di evacuare l'essudato e di effettuare una bonifica articolare evitando la compromissione dei tessuti circostanti.Per sinovite si intende l'infiammazione della membrana di rivestimento interno della capsula articolare, la sinovia. Essa è una struttura che partecipa al fisiologico trofismo articolare. In alcuni casi, tuttavia, può essere interessata da fenomeni infiammatori cronici (es. sinovite villonodulare, condromatosi sinoviale), che nel tempo degenerano nella compromissione della cartilagine articolare e nell'artrosi secondaria. In soggetti in cui la diagnosi di tale condizione è precoce, prima dell'instaurarsi del danno articolare, è possibile la rimozione mediante tecnica artroscopica della sinovia interessata.La diagnostica mediante artroscopia d'anca può essere necessaria in quei rari casi in cui, nonostante l'esecuzione di tutti gli esami diagnostici a disposizione, non si sia giunti a una diagnosi di certezza in un paziente che continua ad avvertire una coxalgia. La visualizzazione diretta dell'articolazione dà infatti conferma dei sospetti posti in diagnostica per immagini e permette di caratterizzare con certezza estensione e morfologia delle lesioni.Durata della degenza La durata dipenderà dalla complessità della chirurgia affrontata, dal quadro clinico generale e da altri fattori. In caso di decorso post-operatorio regolare la degenza media si attesta in 2 giorni.   AnestesiaL'intervento viene eseguito più comunemente in anestesia generale se non controindicata.Tecnica chirurgica Per la corretta esecuzione sono necessari:letto di trazioneamplioscopio (per la valutazione radiografica intraoperatoria)colonna artroscopica (munita di sistemi idraulici e supporti ottici e digitali per la visualizzazione artroscopica dell'articolazione)artroscopio: è un dispositivo che illumina all'interno dell'articolazione attraverso un cavo a fibre ottiche e filma come una microtelecamerastrumentario chirurgico specifico per il tipo d'intervento.Nell'anca non esiste un vero spazio articolare per la potente azione dei muscoli e l'elevata congruenza articolare. Questa condizione impedirebbe la penetrazione di strumenti e la valutazione della regione intra-articolare, se non venisse applicata all'arto un'adeguata trazione che, determinando la sublussazione dell'epifisi femorale (fig. 7), permette l'ingresso tra i due capi articolari. Il paziente viene posizionato sul letto con arto inferiore in trazione e tramite RX si verifica l'apertura dell'articolazione ottenuta (fig. 8). Il paziente è posizionato in decubito supino e l'intervento viene eseguito tramite due o tre accessi portali con incisioni di circa 1 cm ciascuna (fig. 9), necessari per l'introduzione dell'artroscopio e degli strumenti chirurgici.Raggiunta l'articolazione dell'anca si esegue una valutazione in toto dello spazio e delle superfici articolari per verificare l'esatta entità del danno osteocartilagineo, spesso sottostimato dalla valutazione strumentale pre-operatoria e poi si procede all'intervento chirurgico vero e proprio. Per la valutazione e il trattamento della regione periferica (collo del femore) si lavora senza trazione e l'anca viene flessa e ruotata (flessione 45 gradi, rotazione 30 gradi). Diversi strumenti artroscopici potranno essere introdotti nell'articolazione in relazione alle diverse procedure da effettuare (fig. 10).Al termine della procedura chirurgica possono essere eseguite infiltrazioni intra articolari con farmaci antinfiammatori e anestetici locali per ridurre al minimo il dolore nel post-operatorio. Le vie di accesso artroscopiche vengono suturate con 1-2 punti ognuna e medicate.Post operatorioL'artroscopia d'anca è una pratica chirurgica ben tollerata dal paziente con tempi di degenza ospedaliera ridotti rispetto ad un intervento in artrotomia. Nell'immediato post operatorio il paziente può presentare dolore a livello del tratto lombare del rachide, natiche, anca e ginocchio dovute al decubito intraoperatorio, che può essere gestito efficacemente con un'adeguata terapia antalgica.In associazione al dolore si può presentare un rigonfiamento transitorio della natica, coscia e inguine dovuto alla soluzione salina utilizzata durante l'intervento e che tende a risolversi in pochissimi giorni.La fisioterapia post operatoria ha un ruolo importante; il paziente deve essere seguito da un fisioterapista, eseguire esercizi mirati alla mobilizzazione attiva e passiva dell'anca per un rapido recupero della mobilità articolare e del tono trofismo muscolare. A discrezione del chirurgo ortopedico, e in base all'indicazione chirurgica, il paziente potrà concedere il carico (totale o parziale) o meno sull'arto operato e deambulare, quindi, con o senza l'ausilio di stampelle per un certo periodo di tempo.Per un recupero funzionale completo, e il ritorno allo svolgimento delle normali attività, sono necessari circa due mesi; per gli atleti, invece, il ritorno alla competizione agonistica è possibile in tre/sei mesi.Potenziali rischi e complicazioni dell'artroscopia d'ancaCome per tutti gli interventi chirurgici possono esserci delle complicazioni, ma in questo caso sono rare e più spesso transitorie (ovvero si risolvono in pochi giorni, al massimo qualche settimana). Le complicazioni possono essere:lesioni cutanee, muscolari o neurologiche da trazionerottura di strumenti in articolazioneinfezionelesioni neuro vascolaripeggioramento dei sintomi (dovuto al carattere evolutivo della malattia di base piuttosto che alla procedura chirurgica).Le complicanze sono state riscontrate in circa il 5% dei pazienti e la più frequente è l'ipoestesia genitale causata da un meccanismo combinato di distrazione articolare e pressione sul plesso pudendo durante l'atto chirurgico. È una complicazione rara con un rischio molto limitato di mantenersi permanentemente: nella maggior parte dei casi l'ipoestesia scompare nel giro di pochi giorni. Le altre complicanze sopra elencate sono estremamente rare. La stessa comparsa di infezione, che nelle procedure artrotomiche può presentare un'incidenza importante, nella chirurgia artroscopica d'anca risulta essere un evento scarsamente probabile (1 su 1000 procedure chirurgiche). ConclusioniLa chirurgia artroscopica d'anca è una tecnica sempre più affermata e diffusa in grado di trattare, in maniera minimamente invasiva, condizioni patologiche a carattere progressivo, cosi da limitare la degenerazione articolare che conduce all'artrosi. Tali situazioni, previo corretto inquadramento, sono individuabili perlopiù in pazienti giovani e sportivi, pertanto l'accuratezza diagnostica e la corretta selezione dei casi sono prerogative indispensabili per ottenere risultati soddisfacenti. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa di Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva Tecniche Innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il 3 marzo 2021.

Hai un problema d’anca? Tutte le volte che si cammina, si corre, si va in bicicletta o si sta seduti davanti al pc, vengono usate le anche. Un problema a tale articolazione può determinare una sensazione di rigidità e dolore ricorrente in sede inguinale, laterale o glutea (fig.1). Una corretta diagnosi, associata, quando opportuno, ad un intervento di artroscopia dell'anca, può aiutare a risolvere i sintomi di un'anca dolorosa. Che cos’è l’atroscopia d'anca? L’artoscopia d’anca è una procedura chirurgica mini-invasiva, che attraverso piccole incisioni (5 mm) e strumenti idonei, è in grado di identificare e curare alcune patologie dell’anca dolente. Tale procedura viene eseguita in regime di ricovero ordinario (una o due notti in ospedale) o in regime di Day surgery. Sotto anestesia generale, l’anca affetta viene messa in graduale trazione per aumentare lo spazio articolare quanto basta per introdurre gli strumenti artroscopici. Tramite una piccola incisione cutanea, viene introdotta una telecamera artroscopica che, collegata ad un monitor esterno, permette di valutare la situazione intra e/o extra-articolare dell’anca senza andare a tagliare alcuna struttura muscolare. Si esegue poi una seconda e/o terza piccola incisione cutanea (5 mm) che permette di introdurre gli strumenti chirurgici idonei a curare il tipo specifico di patologia. Cosa curiamo con l’atroscopia d'anca - Il conflitto femoro acetabolare (FAI: Femoral Acetabular Impingement) Il conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dall’anca nella quale la conformazione della testa femorale e/o dell'acetabolo, è tale che durante il normale arco di movimento i due capi articolari non scorrano liberamente ma entrino in conflitto fra loro. È conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca, spesso dell’età evolutiva (contratte nell’infanzia-adolescenza). Se ne distinguono due tipologie fondamentali: Il conflitto può dipendere da una deformità tipo Pincer (che in inglese vuol dire pinza-tenaglia) quando l’acetabolo sporge anteriormente più del dovuto e ha una conformazione tale da stringere come una tenaglia la testa femorale, riducendone quindi l’escursione e intrappolando il labbro acetabolare. Questa forma colpisce prevalentemente le donne. Il conflitto può dipendere da una deformità tipo Cam (che in inglese vuol dire camma) quando la testa femorale non è perfettamente sferica così che durante il movimento la parte eccentrica confligge con il bordo acetabolare alterando le strutture che incontra (labbro acetabolare e cartilagine). Questa forma è piu’ frequente negli uomini. Nella maggior parte dei casi tali deformità coesistono determinando una lesione di tipo mista.  Che cosa comporta il conflitto femoro-acetabolare? Il conflitto femoro-acetabolare comporta una lesione del labbro acetabolare (Fig.2), che è una sorta di guarnizione dell’articolazione che riveste il bordo dell’acetabolo e che garantisce un effetto vacuum (seal effect), limitando così l’attrito articolare. In seguito alla lesione del labbro, si ha dolore e alterazione dell’omeostasi dei carichi articolari. Tale situazione comporta prima un danneggiamento localizzato della cartilagine acetabolare, e poi con il passare degli anni e il proseguimento dell’attivitè sportiva può anche condurre ad un’artrosi conclamata.  Come e dove si manifesta il dolore della FAI? Il dolore nel FAI si manifesta solitamente in maniera subdola all’inguine ma talvolta possono essere riferiti dolori laterali, posteriori (al gluteo) o irradiazioni complesse, di solito dopo uno sforzo fisico (attività sportive, passeggiata in montagna, molte ore in piedi). Inizialmente è presente solo in seguito ad alcuni movimenti dall’anca (calzando scarpe o calze, salendo scendendo dall'automobile, accavallando le gambe), in seguito si fa sempre più frequente, limitando prima le attività sportive e poi le normali funzioni quotidiane. Caratteristico è un fastidio che il paziente avverte in posizione seduta, più o meno prolungata, o nell’alzarsi da seduto o eseguendo movimenti che prevedano la flessione dell’anca. Inoltre è possibile avvertire in alcuni casi dei rumori (scatti o scrosci) o dei blocchi articolari. In assenza di trattamento, si può giungere in poco tempo a zoppia durante la deambulazione.                                Come posso sapere se il mio dolore all’anca dipende da una FAI? Sono necessari: Un accurato esame clinico di uno specialista che cercherà i segni clinici della malattia con test specifici (FABER-FADIR-Log Roll Test); Una radiografia del bacino e delle anche in proiezione di Dunn a 45°; Una RMN dell’anca (non del bacino) meglio se con mezzo di contrasto (Artro-RMN); Un TC con ricostruzione tridimensionale dell’anca. Come si cura la FAI? Dipende dal danno dell’articolazione al momento della diagnosi.   Danno iniziale con lesione del labbro acetabolare: artroscopia dell’anca con riparazione del labbro acetabolare (Fig.3)   Danno moderato con alterazione irreparabile del labbro: Artroscopia dell’anca con shaving selettivo del labbro o Trapianto segmentale del Labbro (Fig. 4) Danno avanzato ma controindicazioni alla protesi: fisiochinesiterapia posturale ed antalgica, terapia farmacologica, terapia infiltrativa ecoguidata (ac.Ialuronico, PRP, cellule mesenchimali), calo ponderale, cambio abitudini di vita. Danno avanzato (Artrosi): protesi d’anca. Trattamento chirurgico (artroscopico) del conflitto femoro-acetabolare. Con tecnica artroscopica è possibile: Riparare, asportare o sostituire il labbro acetabolare (dipende dalla gravità del danno; la decisione viene presa in corso di artroscopia); rimodellare la testa femorale e/o dell’acetabolo (osteoplastica) per correggere il conflitto; riparare piccole lesioni condrali della superficie acetabolare con microperforazioni); ritensionare/richiudere la capsula articolare per evitare microinstabilità articolare; eseguire sinoviectomia o asportazione di corpi mobili nelle patologie reumatologiche. Qual è il tempo di recupero per un’artroscopia dell'anca eseguita per FAI? I pazienti necessitano di 2 stampelle da utilizzare per le prime 3 settimane per ridurre al minimo il peso sulla articolazione. I punti di sutura devono essere rimossi dal Medico Curante a cicatrizzazione avvenuta (circa 15-18gg dall’intervento). Il paziente inizia di solito un protocollo di terapia riabilitativa per migliorare la forza e la flessibilità delle anche alla dimissione domiciliare. Il primo controllo post-operatorio è normalmente a 4 settimane dall'intervento chirurgico e serve a valutare la funzione dell’anca. Dopo sei-otto settimane di terapia fisica, molti pazienti possono riprendere la normale attività quotidiana, ma possono essere necessari dai 5-6 mesi per la scomparsa completa del dolore e per ricominciare una completa attività fisica. NB: Poiché non esistono due pazienti con uguali caratteristiche queste scadenze non sono sempre valide per tutti. Chi beneficerà maggiormente di un’artroscopia dell'anca per FAI e quali sono le possibili complicanze? I pazienti che rispondono meglio all’artroscopia dell'anca sono individui giovani (18-35 anni), attivi, con dolore all'anca, dove la cartilagine articolare è ancora sana al momento della diagnosi. Per i pazienti che hanno già subito una significativa alterazione della cartilagine articolare e/o un danno irreparabile del labbro acetabolare, i risultati dell’artroscopia nel medio-lungo termine (oltre 5 anni dall’interventi) sono variabili e meno risolutivi. Studi scientifici hanno dimostrato che l’80% dei pazienti che si sottopongono ad artroscopia dell'anca ritorna allo sport e alle altre attività fisiche ai livelli di prima dell’insorgenza dei dolori all'anca (da conflitto femoro-acetabolare). La maggioranza dei pazienti sta nettamente meglio, ma non è ancora chiaro in quale misura la procedura arresti il decorso dell’artrosi. I pazienti che hanno alla base deformità scheletriche o patologie degenerative non possono avere risultati paragonabili a quelli di pazienti con un conflitto semplice. Cosa curiamo con l’atroscopia d'anca - Il conflitto del tendine Psoas con la Coppa Acetabolare nelle protesi d’anca dolorose Questa è una patologia che colpisce alcuni pazienti (circa 0,5% - 3%) portatori di protesi totale d’anca, quando la coppa acetabolare viene posizionata con sporgenza eccessiva anteriore. Questa sporgenza comporta lo sfregamento del tendine Psoas (muscolo flessore dell’anca) sulla protesi, creando dolore nel flettere attivamente la coscia (dolore nell’entrare in auto, nel salire le scale, nel portare la gamba sul letto), costringendo il paziente ad accompagnare l’arto con le mani. Il trattamento artroscopico consiste nell’eseguire il Release del tendine (senza toccare la protesi) apportando immediato sollievo al paziente (Fig.5a e 5b). Come per tutte le procedure chirurgiche, c’è una probabilità (1%-3%) di complicazioni associate con l’artroscopia dell'anca. I rischi base (comuni a tutte le chirurgie) includono emorragie, trombosi, reazioni all’anestesia. Alcuni dei rischi sono connessi all'uso della trazione. Questo può comportare nel post-operatorio dolore e/o sensazione temporanea di intorpidimento in particolare in regione perineale, inguinale, intorno al fianco e alla coscia e al dorso del piede. Inoltre, vi sono alcune strutture neurovascolari intorno all'articolazione dell'anca che possono essere irritate durante l’intervento chirurgico (lesione parziale del nervo femoro-cutaneo). Bibliografia Hip Labral Morphological Changes in Patients with Femoroacetabular Impingement Speed Up the Onset of Early Osteoarthritis. Battistelli M, Tassinari E, Trisolino G, Govoni M, Ruspaggiari G, De Franceschi L, Dallari D, Burini D, Ramonda R, Favero M, Traina F, Grigolo B, Olivotto E. Calcif Tissue Int. 2023 Mar 22. doi: 10.1007/s00223-023-01076-1. Online ahead of print. PMID: 36949181 Isolated arthroscopic treatment of intra-articular pathologies in mild hip dysplasia: a short-term case control study.  Tassinari E, Mariotti F, Castagnini F, Lucchini S, Perdisa F, Bracci G, Cosentino M, Bordini B, Traina F.J Exp Orthop. 2021 Dec 3;8(1):112. doi: 10.1186/s40634-021-00428-w. Labral calcification plays a key role in hip pain and symptoms in femoroacetabular impingement. Trisolino G, Favero M, Dallari D, Tassinari E, Traina F, Otero M, Goldring SR, Goldring MB, Carubbi C, Ramonda R, Stilli S, Grigolo B, Olivotto E. J Orthop Surg Res. 2020 Feb 28;15(1):86. doi: 10.1186/s13018-020-01610-z. Arthroscopic tendon release for iliopsoas impingement after primary total hip arthroplasty: a retrospective, consecutive series. Tassinari E, Castagnini F, Mariotti F, Biondi F, Montalti M, Bordini B, Traina F. Hip Int. 2021 Jan;31(1):125-132. doi: 10.1177/1120700019893341. Epub 2019 Dec 13. Arthroscopic acetabular labral reconstruction: a review. Maldonado DR, Glein RM, Domb BG. Circumferential and Segmental Arthroscopic Labral Reconstruction of the Hip Utilizing the Knotless Pull-Through Technique with All-Suture Anchors. Sabetian PW, Owens JS, Maldonado DR, Miecznikowski KB, Saks BR, Jimenez AE, Ankem HK, Lall AC, Domb BG. Comparable Minimum 2-Year Patient-Reported Outcome Scores Between Circumferential and Segmental Labral Reconstruction for the Management of Irreparable Labral Tear and Femoroacetabular Impingement Syndrome in the Primary Setting: A Propensity-Matched Study. Maldonado DR, et al. Arthroscopy. 2022. PMID: 33940128 Hip Labral Augmentation With Tibialis Anterior Tendon Allograft Using the Knotless Pull-Through Technique. Maldonado DR, Chen JW, Lall AC, Walker-Santiago R, Shapira J, Rosinsky PJ, Chen S, Domb BG. Labral Tear Management in Patients Aged 40 Years and Older Undergoing Primary Hip Arthroscopy: A Propensity-Matched Case-Control Study With Minimum 2-Year Follow-up. Maldonado DR, Ouyang VW, Owens JS, Jimenez AE, Saks BR, Sabetian PW, Lall AC, Domb BG. Propensity-Matched Patients Undergoing Revision Hip Arthroscopy Older Than the Age of 40 Years Had Greater Risk of Conversion to Total Hip Arthroplasty Compared With Their Primary Counterparts. Maldonado DR, Diulus SC, Lee MS, Owens JS, Jimenez AE, Perez-Padilla PA, Domb BG. Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Philippon MJ, Maxwell RB, Johnston TL, Schenker M, Briggs KK. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Aug;15(8):1041-7. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum.Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC.J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1448-57.  Hip arthroscopy technique and complications. Simpson J, Sadri H, Villar R. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Dec;96(8 Suppl):S68-76. Rehabilitation following hip arthroscopy. Stalzer S, Wahoff M, Scanlan M. Clin Sports Med. 2006 Apr;25(2):337-57, x. Review.   Autore: Dr. Enrico Tassinari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.  Scheda revisionata il: 21 giugno 2023

La Sindrome del Dolore all'Inguine (Groin Pain Syndrome) è un’entità clinica molto complessa, in cui la diagnosi differenziale che prende in esame le differenti strutture anatomiche coinvolte, è un requisito essenziale per la buona riuscita del trattamento. Per tale motivo è stato necessario mettere a punto un percorso dedicato presso il reparto di Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva e Tecniche Innovative.Su tale argomento si è sviluppato crescente interesse nel campo clinico e nel campo della ricerca negli ultimi anni. Viene definita come dolore o sensazione di discomfort a livello del basso ventre e/o dell’area inguinale e/o della parte interna della coscia.Tali aree di dolore possono essere coinvolte in molteplici patologie, di interesse ortopedico e non.Dal punto di vista ortopedico possiamo distinguere due entità cliniche principali: le patologie intra-articolari dell’anca; e le patologie extra-articolari (fig. 1) quali la patologia adduttoria, la patologia dello psoas, la patologia della sinfisi pubica e l’inguinal disruption.Queste sono diagnosi frequenti, in particolare nel giovane-adulto che pratica sport a livello amatoriale o professionistico. Gli sport più coinvolti sono quelli con frequenti accelerazioni o decelerazioni, cambi di direzione, salti e calci. E quindi il calcio, il rugby, l’hockey, il pattinaggio, la danza. Ma anche il basket, il baseball, il golf e l’equitazione.La patologia intrarticolare dell’anca è assai vasta e può comprendere le alterazioni morfologiche del profilo articolare, ai corpi mobili, alle stress fracture (fig. 2), all’artrosi.La diagnosi differenziale più frequente in ambito sportivo e nell’ottica della Groin Pain Syndrome è quella del conflitto femoro-acetabolare (FAI, Femoral Acetabular Impingement). Il paziente lamenta un dolore profondo difficilmente localizzabile in corrispondenza dell’anca o della regione inguinale. Solitamente insorge dopo uno sforzo, non sempre correlato a un trauma. Affligge il paziente per lungo tempo e si riesacerba in particolare con l’attività fisica. Può verificarsi una progressiva limitazione dell’articolarità dell’anca e durante la mobilizzazione si possono avvertire “click” e rumori articolari, anche dolorosi. Può concomitare cedimento dell’arto inferiore o sensazione di sublussazione. Le maggiori limitazioni in ambito sportivo sono i movimenti tipo “squat”, gli affondi, i cambi di direzione, le torsioni e le decelerazioni. I sintomi possono divenire invalidanti rendendo disagevole anche la posizione durante la guida della propria auto, lo stare seduti in ufficio, la deambulazione e il riposo notturno sul fianco affetto.Possibili associazioni sono dolori a livello della sinfisi pubica (fig. 3) o dello psoas.La prima si manifesta con un dolore più centrale, in corrispondenza della sinfisi pubica e la seconda invece come dolore più profondo esacerbato dalla flessione attiva dell’anca o dallo stretching in estensione. Queste due entità cliniche e in particolare la tendinite dello psoas, si presentano più frequentemente nei runners (o corridori).Al contrario la patologia adduttoria è più frequente nel calciatore. Il giocatore può essere affetto da una tendinopatia cronica o da una lesione acuta del complesso adduttorio. Nel primo caso il paziente sperimenta un dolore di lunga data (mesi o anni), che influenza negativamente l’attività sportiva senza però comprometterla totalmente. Il gesto atletico più problematico è ovviamente il calcio al pallone. Il dolore avvertito è in sede mediale, in corrispondenza dell’origine del tendine dell’adduttore lungo.In caso di lesione acuta al contrario, l’atleta ricorda perfettamente il trauma (un calcio stoppato, o un’accelerazione improvvisa), da cui è scaturito un “pop” o un “crack” con possibile conseguente caduta e impossibilità di continuare l’attività sportiva. Nei giorni seguenti può svilupparsi un caratteristico ematoma del lato interno della coscia, che può estendersi anche a livello del basso ventre. Questo lo si deve alla continuità anatomica tra adduttore lungo e muscolatura addominale (piramidale). L’atleta lamenterà difficoltà alla marcia, impossibilità a calciare il pallone e difficoltà anche ad eseguire crunch addominali o sit-up.L’inguinal disruption (fig. 4) è il termine accettato in letteratura che raccoglie molte definizioni, ritenute imprecise e ormai progressivamente in disuso quali: pubalgia, sport hernia, sportsman’s hernia, ernia inguinale, ernia incipiente, ernia criptica, sindrome del giocatore di hockey, inguine o ernia di Gilmore, ecc. Anche in quest’ultimo caso il paziente può avere un dolore in sede inguinale presente da molto tempo e può estendersi anche al versante interno della coscia e del testicolo. Caratteristicamente il dolore può essere esacerbato dalla manovra di Valsalva (tosse, starnuto, ponzamento o sollevamento pesi).L’equipe della Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva Tecniche Innovative ha messo a punto un percorso diagnostico-terapeutico dedicato ai pazienti affetti da coxalgia. L’iter prevede visita specialistica e l’integrazione con esami strumentali mirati (ecografia dinamica (fig. 5), radiografie con proiezioni specifiche, ricostruzioni tridimensionali TC (fig. 6), RMN ad alto campo, test con anestetico intra o extra-articolare).Accertata la diagnosi le terapie possibili vanno dalle terapie conservative, in particolare la fisioterapia che mira al recupero del ROM, a ribilanciare gli squilibri muscolari, a riacquisire la coordinazione e il gesto atletico. L’eventuale approccio chirurgico comprende interventi di artroscopia d’anca che mira a eliminare i conflitti ossei e a ripristinare i profili articolari e la biomeccanica dell’anca così come a trattare le lesioni associate come quelle a carico del labrum o della cartilagine, ed interventi endoscopici o tecnica open mirati al trattamento delle patologie extra-articolari (release o tenorrafie tendinee, rinforzo della parete posteriore del canale inguinale in caso di inguinal disruption, ecc.)Nota: la figura 1 è presa da "Ernest Schilders et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes, Adam Weir, BMJ 2015"Autori: Dr. Dante Dallari e Dr. Alessandro Mazzotta struttura complessa di Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva e Tecniche Innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 2 marzo 2021.

L'indicazione di eseguire l'intervento chirurgico di protesi d'anca viene suggerita sempre più frequentemente. Da un lato, il progressivo allungarsi della vita media e il miglioramento delle condizioni generali della popolazione fa sì che ci sia un aumento dei soggetti candidati a tale intervento, dall'altro il miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei materiali utilizzati hanno ridotto l'età dei pazienti che si sottopongono a tale intervento. L'intervento chirurgico consente di sostituire l'articolazione dell'anca ormai irrecuperabilmente alterata (Coxartrosi), con componenti artificiali, allo scopo di eliminare il dolore e di restituire una mobilità articolare quanto più possibile vicina a quella normale. La protesi d'anca è costituita da due componenti: quella femorale e quella acetabolare; tali componenti protesiche sono poi accoppiate tra di loro attraverso un inserto posto all'interno del cotile ed una testina impiantata sul collo della componente femorale. Nella nostra pratica clinica vengono utilizzate componenti protesiche in titanio. Lo stelo femorale è di solito rivestito da idrossiapatite permettendo una più rapida osteointegrazione con il canale femorale. La coppa acetabolare, anch'essa in titanio, è caratterizzata da una superficie esterna ad alta porosità, migliorando la capacità di alloggiamento di tipo press-fit. L'inserto e la testina sono invece realizzati in ceramica "DELTA", materiale ad oggi caratterizzato da una migliore biocompatibilità e minor tasso di usura (fig. 1).  In caso di importante deficit osseo, si possono utilizzare componenti acetabolari dette "custom made" ovvero realizzate appositamente con stampante 3D sulla base della TAC del singolo paziente e quindi totalmente personalizzate (fig. 2). Le vie d'accesso chirurgico all'anca In base all'anatomia, fisionomia ed età del paziente, viene scelta la via d'accesso all'anca più idonea, in modo da personalizzare l'impianto protesico, rispettando al massimo i tessuti periarticolari. A questo scopo vengono utilizzate tre vie d'accesso all'anca con approccio mini-invasivo. Queste tecniche chirurgiche mini-invasive permettono inoltre al paziente una minor perdita di sangue e una più rapida riabilitazione e ripresa post-operatoria. Nei pazienti operati dalla SC Chirurgia Protesica, il tasso di trasfusione ad oggi è pari al 10%, scendendo fino al 5% nei pazienti con valore di emoglobina preoperatoria ≥ 13g/dl. Questi dati sono stati evidenziati dal Co.B.U.S. (Comitato per il Buon Uso del Sangue), che ha sottolineato come tale tasso di trasfusione è pari a un terzo della media dei pazienti operati di protesi totale d'anca. L'accesso anteriore (l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimanere nascosta dagli slip) sfrutta l'interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all'articolazione dell'anca ed impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo (fig. 3). L'accesso postero-laterale permette di raggiungere l'articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extra-rotatori dell'anca, dalla scarsa valenza funzionale. Questa via di accesso è ideale perché consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell'anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita (fig. 4). La via d'accesso antero-laterale permette una rapida esposizione dell'articolazione con un ridotto tasso di complicanze (sanguinamento, lussazione, mal posizionamento delle componenti protesiche). Tale tecnica prevede la parziale disinserzione dei muscoli piccolo e medio gluteo, che verranno accuratamente reinseriti a fine intervento (fig. 5). La fisioterapia del paziente operato di protesi d'anca Un corretto trattamento riabilitativo non può prescindere dalla valutazione di diversi fattori, fra cui le condizioni pre- e post-operatorie del paziente e la sua capacità di collaborazione e di seguire le indicazioni fornite dai medici e dai fisioterapisti. Il paziente inizia il trattamento riabilitativo in prima giornata post-operatoria, e gradualmente impara a deambulare con carico parziale sull'arto operato con l'ausilio di due stampelle, fino a riuscire a salire e scendere le scale. Le nostre moderne tecniche operatorie con vie d'accesso mini-invasiva e personalizzate sul paziente consentono di ridurre il dolore post-operatorio, le perdite ematiche (tasso di trasfusione pari al 10%, scendendo fino al 5% nei pazienti con valore di emoglobina preoperatoria ≥ 13g/dl, dati COBUS), la degenza media ospedaliera (3-5 giorni) e soprattutto di ridurre i tempi di recupero dall'intervento chirurgico. Inoltre sempre grazie a questo approccio personalizzato e ai materiali protesici di ultima generazione, è possibile un rapido ritorno all'attività quotidiana e lavorativa, oltre che all'attività sportiva di tipo amatoriale come jogging, bicicletta, nuoto, trekking, tennis, paddle.   Autori: Prof. Francesco Traina, Dr. Enrico Tassinari, SC Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 30 dicembre 2020

La Displasia Congenita dell’Anca (DCA) è una malformazione congenita che porta gradualmente la testa del femore a dislocarsi dalla cavità acetabolare. È la più comune patologia ortopedica che si riscontra nei neonati, con una frequenza variabile tra i vari paesi; in Italia è stimata tra 0.1 e 0.7%, anche se è in aumento, considerando i flussi migratori. L’eziologia è multifattoriale e presenta numerosi fattori di rischio: genetico (carattere familiare, il sesso femminile è più colpito), anatomico (presentazione podalica alla nascita) e ambientali. La diagnostica della DCA si avvale di un accurato esame clinico, una ecografia delle anche e una radiografia del bacino. Tutte assieme permettono di valutare il grado di stabilità e maturazione dell’anca e quindi intraprendere il trattamento più adeguato. Durante l’esame clinico si valutano la simmetria delle pliche cutanee e glutee, l’ampiezza e la simmetria dell’abduzione delle anche e la presenza di eventuali dismetrie tra le due gambe (test di Galeazzi). Si effettuano inoltre le due principali manovre indicative di instabilità: il test di Ortolani e il test di Barlow. Il primo evidenzia una testa del femore sublussata o dislocata poiché viene ridotta nell’acetabolo con un delicato movimento di abduzione dell’anca, è il test clinico più importante per sospettare la presenza della patologia. La seconda è una manovra durante la quale la testa del femore viene gentilmente addotta fino alla possibile lussazione.   Attraverso lo screening ecografico è possibile effettuare una classificazione della DCA, usando quella descritta da Graf. È importante effettuarlo dopo le 6 settimane di vita per escludere dal trattamento tutti i casi di “falsa positività” data da una instabilità fisiologica dei tessuti, e che tende a risolversi spontaneamente. La classificazione sec. Graf è basata sul calcolo dell’angolo ALFA e dell’angolo BETA, e distingue IV tipi di gravità crescente. La radiografia è un esame di secondo livello nello studio della DCA. È limitata allo studio dell’osso senza evidenziare i tessuti molli, per questo è riservata nei pazienti dai 4-6 mesi d’età, o che sono già in trattamento. Se non trattata correttamente, la DCA può esitare in una zoppia persistente con limitazione nelle normali attività quotidiane fino ad una artrosi precoce. Per questo una diagnosi precoce è necessaria affinché venga intrapreso il trattamento il più precocemente possibile. Il trattamento varia a seconda dell’età del paziente e alla gravità della DCA. Gli obiettivi da raggiungere nel trattamento sono tre: riduzione dell’epifisi femorale, contenzione della stessa e maturazione dell’anca. La presenza dell’epifisi femorale nella cavità acetabolare permette una corretta maturazione di entrambe le porzioni ossee, mantenendo la sfericità femorale e permettendo lo sviluppo delle strutture osteo-cartilaginee acetabolari.   Nei primi mesi di vita, è indicato l’uso di divaricatori che permettono una corretta maturazione mutuale di femore e acetabolo. Ne esistono di diversi tipi: i tutori dinamici, che permettono minimi movimenti dell’anca anche a tutore indossato, trovano indicazione nei casi più lievi e nei pazienti più piccoli. Nei quadri più severi o in pazienti più grandi, è consigliato l’uso di tutori statici. In entrambi i casi, è importante che siano adeguatamente posizionati, e mantenuti per il tempo necessario, in relazione alle caratteristiche della DCA. Nei quadri di maggior displasia, la contenzione con divaricatori non è la soluzione definitiva. La centrazione viene ottenuta attraverso il confezionamento di gessi pelvi-podalici modellati in anestesia generale, preceduti o meno da una trazione progressiva dell’arto inferiore. Quest’ultima, riservata soprattutto ai casi di Lussazione dell’Anca (LCA), è eseguita in ambiente ospedaliero sotto uno stretto controllo medico-infermieristico. In rari casi, anche con il confezionamento di un gesso, la riduzione non è ottenuta, ad indicare la presenza di ingombri fisici che ne impediscono la riduzione. L’unico modo per ripristinare la congruenza articolare è rimuoverli con un intervento chirurgico mirato. A seguito l’immobilizzazione in gesso permette la formazione di una cicatrice resistente, mantenendo in sede i capi articolari. Il trattamento conservativo non è valido in tutti i casi. Si è riscontrata una minor percentuale di successo se effettuata in pazienti più grandi (a partire dai 2 anni) o in quadri secondari (paralisi cerebrali, artrogriposi, cromosomopatie, etc). In questi casi si ricorre a soluzioni chirurgiche che associano tempi sui tessuti molli e sulle strutture ossee. Vengono per cui presi in considerazione osteotomie femorali o di bacino, acetabuloplastiche per migliorare la continenza acetabolare, tenotomie degli adduttori e ritensionamento capsulare. BIBLIOGRAFIA 1.    Agostiniani, R., Atti, G., Bonforte, S., Casini, C., Cirillo, M., De Pellegrin, M., ... & Vezzali, N. (2020). Recommendations for early diagnosis of Developmental Dysplasia of the Hip (DDH): working group intersociety consensus document. Italian Journal of Pediatrics, 46(1), 1-7. 2.    Shaw, Brian A., and Lee S. Segal. "Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants." Pediatrics 138.6 (2016). 3.    Barrera, Christian A., et al. "Imaging of developmental dysplasia of the hip: ultrasound, radiography and magnetic resonance imaging." Pediatric radiology 49.12 (2019): 1652-1668. 4.    Alves, C., Truong, W. H., Thompson, M. V., Suryavanshi, J. R., Penny, C. L., Do, H. T., & Dodwell, E. R. (2018). Diagnostic and treatment preferences for developmental dysplasia of the hip: a survey of EPOS and POSNA members. Journal of children's orthopaedics, 12(3), 236-244. 5.    Vaquero-Picado, A., González-Morán, G., Garay, E. G., & Moraleda, L. (2019). Developmental dysplasia of the hip: update of management. EFORT open reviews, 4(9), 548-556. 6.    American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age: evidence-based clinical practice guideline. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors; 2014.   Autori: Dott. G. Trisolino, Dott. D. Ferrari, Dott. A. Manca, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

L'équipe medica della Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, ha realizzato un opuscolo dal titolo L'intervento di artroprotesi d'anca, qui a disposizione in formato pdf. Questo opuscolo si prefigge l’obiettivo di essere di supporto al paziente che è in lista d’attesa per sottoporsi ad intervento chirurgico di protesi d’anca, fornendogli tutte le informazioni riguardo l’intervento chirurgico, la degenza in ospedale e le norme da seguire in seguito alla sua dimissione, in modo tale da favorire una comprensione quanto più possibile completa delle norme da seguire ed ottenere una piena aderenza del paziente al piano terapeutico Autori: Prof. Francesco Traina e collaboratori, Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata in aprile 2022.

L’intervento di protesi d’anca varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, dall’età del paziente e dalla presenza di patologie generali associate. Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è stato possibile organizzare percorsi clinici differenziati per ogni tipo di patologia. Grazie all’ambulatorio di prericovero i pazienti sono stati studiati per identificare le eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di supporto intensivo postoperatorio. Grazie a questo percorso è stata data l’operabilità anche a pazienti con patologie generali impegnative (insufficienza cardiorespiratoria, enfisema, insufficienza renale ed epatica, etc) discutendone volta per volta il rapporto rischio/beneficio, raccogliendo il consenso informato e lasciando al paziente la decisione ultima in merito all’intervento. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide o esiti di epifisiolisi. Particolare cura è stata posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale sono stati utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit impiantati nel paleo-cotile per ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore. Nelle artrosi post-traumatiche uno studio preoperatorio con TC ha reso possibile l'impianto di protesi standard non cementate rimuovendo solo i mezzi di sintesi che potevano impedirne l’utilizzo, cosí da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività ed il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche. A seconda dell’età e della corporatura del paziente è stato scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni. Su un totale di 235 anche, 106 (45%) sono state operate tramite accesso mini-invasivo anteriore, l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, sfruttando l’interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell'anca ed impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo. L'intervento per via anteriore può essere eseguito in maniera convenzionale, oppure con un letto operatorio dedicato con cui è possibile manovrare l'arto operato dall'esterno. Il video dell'accesso anteriore mini-invasivo è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 (Orthoportal Multimedial Library). L'accesso mini-invasivo postero-laterale, è stato utilizzato in 115 pazienti su 235 (49%). Questo accesso permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca, dalla scarsa valenza funzionale. Questa via di accesso è ideale perché consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita. Il video dell'accesso postero laterale mini-invasivo è stato premiato all'American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 come miglior contributo scientifico dell’anno. Inoltre è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’AAOS (Orthoportal Multimedial Library). Infine per i pazienti con età superiore agli 80 anni (14 su 235; 6%) è stata utilizzata la via d'accesso laterale diretta che permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessario la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento. L'accesso laterale diretto è stato presentato all'American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 nella sessione multimedia ed è è stato inserito nell'Orthoportal Multimedial Library. Questi tre approcci innovativi, eseguiti con tecniche mini-invasive, "tissue sparing" e scelti in base alle caratteristiche del paziente, hanno consentito il contenimento del sanguinamento perioperatorio con un tasso di trasfusione inferiore al 34%. L’approccio riabilitativo intensivo ha permesso la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono stati inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare questo fondamentale processo le componenti impiegate sono inoltre rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive. Il disegno protesico è stato scelto in base alla qualità dell’osso del paziente e alla via d’accesso utilizzata. Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura.               Caso 1: Necrosi asettica della testa del femore Femmina, 26 anni, necrosi della testa del femore. La grave coxartrosi le causava dolore resistente ad ogni terapia conservativa, zoppia di fuga e un severo accorciamento dell'arto inferiore sinistro (a-b). L'intervento di sostituzione protesica dell'anca è stato eseguito per via anteriore mini-invasiva (c). L'accesso chirurgico è stato eseguito con incisione cutanea orientata sulla piega della coscia ("Bikini") che rimane completamente nascosta dagli slip, sui piani profondi l'acceso intermuscolare ha permesso di raggiungere l'articolazione senza staccare nessun muscolo limitando il sanguinamento (nessuna trasfusione) e rendendo più rapido il recupero (deambulazione in seconda giornata post operatoria) (d).   Caso 2: Protesi d'anca in esiti di displasia congenita Femmina, 29 anni, affetta da grave coxartrosi secondaria a displasia congenita dell’anca con notevole accorciamento dell’arto (a). L’anca controlaterale affetta da una forma meno grave di displasia era già stata trattata con un impianto protesico. La componente acetabolare emisferica è stata impiantata nel paleocotile per ottenere la migliore biomeccanica articolare e ripristinare la corretta lunghezza degli arti inferiori. La patologica assenza della parete anteriore dell’acetabolo ha indotto ad utilizzare una componente emisferica a press-fit in tantalio che è stata stabilizzata ulteriormente con 2 viti posizionate in direzione della articolazione sacro-iliaca. Date le ridotte dimensioni del canale femorale e la patologica antiversione della regione meta-epifisaria del femore è stato deciso di impiegare una protesi conica che permettesse di correggere la deformità femorale senza necessità di osteotomie derotative. Nonostante sia stata impiegata la protesi con le dimensioni più piccole durante l'impianto dello stelo l'apertura di una crepa a livello del calcar ha richiesto l'applicazione di due cerchiaggi. Ottimo il recupero funzionale ed il controllo radiografico a distanza di 6 mesi.     Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

L’intervento di protesi d’anca varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, dell’età del paziente, del livello di attività svolta e della presenza di patologie generali associate. Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è possibile organizzare percorsi clinici differenziati per ogni tipo di patologia. Grazie all’ambulatorio di prericovero i pazienti sono studiati per identificare le eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc.) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di supporto intensivo postoperatorio. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide, esiti di epifisiolisi. Particolare cura è posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale sono stati utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit impiantati nel paleo-cotile per ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore. Nelle artrosi post-traumatiche uno studio preoperatorio con TC ha reso possibile l'impianto di protesi standard non cementate rimuovendo solo i mezzi di sintesi che potevano impedirne l’utilizzo, così da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività e il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche. In alcuni casi più complessi è in corso uno studio per la produzione di protesi custom-made disegnate appositamente per il paziente sulla base di valutazione TC e stampate in 3D in polvere di titanio. L’approccio riabilitativo intensivo permette la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare questo fondamentale processo le componenti impiegate sono inoltre rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive. Il disegno protesico è stato scelto in base alla qualità dell’osso del paziente e alla via d’accesso utilizzata. Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura. Indicazioni alla Protesi di anca Ci sono diversi motivi per cui il Medico può raccomandare un intervento chirurgico di protesi di anca. Esso trova indicazione in diverse forme di artropatia cronica ad andamento evolutivo, sulla base della gravità clinica e radiografica. Le più comuni affezioni che conducono a tale tipo di intervento sono rappresentate da: Artrosi primitiva dell’anca (fig.1); Artrite Reumatoide o forme autoimmunitarie sieronegative; Osteonecrosi asettica dell’epifisi femorale; Artrosi postraumatica (esiti di fratture-lussazioni del femore e/o del bacino); Artrosi secondaria (ad es. in esiti di displasia congenita dell’anca, in esiti di epifisiolisi, esiti artriti settiche etc.); Fratture sottocapitate del collo femorale. Ad esclusione delle fratture l'intervento chirurgico è comunque raccomandato solamente in caso una delle suddette patologie si manifesti con grave dolore o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, alzarsi o sedersi su di una sedia e vestirsi. Non esiste un'età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi, anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di anca è un intervento più complesso e più rischioso rispetto all'intervento di primo impianto. L'indicazione per la chirurgia viene data sulla base del dolore che avverte il paziente e la sua disabilità, non sull'età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a Protesi totale dell'anca sono di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente. Le Protesi di anca sono state eseguite con successo a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile al paziente anziano con artrosi degenerativa [3]. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di Protesi totale dell'anca se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di Protesi dell'anca è capire quali sono i benefici che questa procedura chirurgica può e non può portare. Più del90 % delle persone che sono state sottoposte ad intervento di protesi dell'anca ha verificato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. È comunque importante capire che la Protesi dell'anca non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, l'inserto e la testina della protesi vanno lentamente incontro a usura. L'eccessiva attività o il peso elevato possono accelerare questo processo e possono condurvi precocemente verso un intervento di sostituzione della vostra protesi. Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell'anca e che prevedano il contatto con gli avversari (sport di squadra). Le attività consigliate sono quindi il tennis, la corsa, il nuoto, la bicicletta e tutte le atre attività a basso impatto. Possibili complicanze della chirurgia Il tasso di complicanze a seguito di Protesi totale dell'anca è basso. Complicazioni gravi, quali l'infezione dell'anca, si verificano in meno dell’1% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Parlate a fondo delle vostre preoccupazioni con un ortopedico della nostra equipe dell’intervento. L’insieme delle più frequenti complicanze nella nostra casistica risultano: Dismetria. È la differenza di lunghezza che può residuare tra i due arti inferiori al termine dell’intervento; può dipendere da fattori meccanici intraoperatori o da situazioni locali preesistenti relative alla patologia in oggetto (ad esempio nelle displasie dell’anca). A tale proposito va precisato che talvolta l’arto operato sarà intenzionalmente allungato durante l’intervento per stabilizzare l’articolazione o per migliorare la funzione muscolare. Non rappresenta comunque una complicanza grave, in quanto abitualmente risulta contenuta entro un centimetro circa. Dismetrie maggiori possono rendere consigliabile l’impiego di rialzi applicati successivamente alle calzature [1]. Lussazione (rischio inferiore all’1%). Rappresenta il disassemblaggio con separazione delle componenti protesiche. Risulta statisticamente più frequente nei primi due mesi successivi all’intervento e può essere direttamente provocato da errati atteggiamenti posturali e da incauti movimenti articolari. Nel determinismo di tale evento possono comunque essere in causa altri fattori quali l’ipotrofia muscolare, il tipo di patologia (più frequente nell’artrite reumatoide e nelle anche displasiche), l’orientamento delle componenti protesiche. In certi casi gli episodi di lussazione possono ripetersi nel tempo e rendere necessario il ricorso ad un reintervento [1]. Ritardo di cicatrizzazione della ferita. può essere sostenuto da alterazioni della circolazione locale ed in base a ciò può presentare diverse forme di gravità clinica, da semplici fenomeni di arrossamento della cute con transitoria essudazione, a vere e proprie piaghe con necrosi dei tessuti che possono comportare notevoli allungamenti dei tempi di guarigione della ferita. Tale complicanza può richiedere tempi chirurgici successivi sotto forma di plastiche della ferita. Fratture intraoperatorie (rischio inferiore all’1%). Rappresenta una complicanza piuttosto rara, legata per lo più a fragilità del tessuto osseo femorale per cause osteoporotiche: possono rendere necessarie il ricorso a tempi chirurgici complementari (osteosintesi di vari tipi), l’impianto di protesi particolari (ad es. steli da revisione) e l’applicazione di un tutore di immobilizzazione pelvifemorale nel periodo postoperatorio [3]. Ossificazioni eterotopiche. è la neoformazione di tessuto osseo nelle zone periprotesiche: si verifica nei mesi successivi all’intervento per effetto di una trasformazione strutturale di parti della muscolatura glutea. L’origine di tale complicazione risulta pressoché sconosciuta; sono spesso chiamati in causa fattori costituzionali individuali, anche se è noto che si verifica statisticamente con più frequenza negli interventi successivi ad eventi traumatici. Tendono a ridurre la motilità articolare con gravità variabile in base alla sede ed alla estensione delle ossificazioni. In casi sporadici si può rendere necessaria l’asportazione di tali ossificazioni al fine migliorare il movimento articolare [3]. Allergie a componenti metalliche (ignote precedentemente al paziente). Gli impianti protesici sono costituiti da leghe di vari elementi metallici. In alcuni rari casi si possono verificare fenomeni di intolleranza nei confronti di certuni di questi elementi che possono provocare estrinsecazioni cliniche a diverse forme di gravità [3]. Infezione dell’artroprotesi (rischio intorno all’1%). Si può manifestare in forma acuta e precoce con febbre molto elevata, forte dolore all’anca operata che presenta secrezione della ferita e calore locale, oppure in maniera più subacuta e tardiva, con febbricola persistente, dolore locale ed eventuali fistolizzazioni cutanee secondarie. In tali casi la causa del processo può essere riconducibile ad estensione per via ematogena di processi infettivi a distanza (cistiti, infezioni odontogene, etc..) anche se molto spesso risulta difficile precisarne l’origine. L’infezione di un’artroprotesi è una complicanza molto importante ma che a volte può essere dominata con la ripresa della somministrazione di antibiotici per alcune settimane in dosi massicce. Se questo trattamento non ha esito positivo si può arrivare all'espianto della protesi con il posizionamento di uno spaziatore protesico temporaneo addizionato con antibiotici, e ad un eventuale ulteriore successivo intervento di reimpianto protesico. Per ridurre al minimo il rischio di tale complicanza viene come detto praticata una profilassi antibiotica secondo un protocollo interno all’istituto [3]. Mobilizzazione asettica della protesi. È di solito una complicanza tardiva (diversi anni); con questo termine si intende un progressivo distacco delle componenti protesiche dall'osso non causato da infezioni, frequentemente legato a processi di usura dei materiali. Quando diviene di entità marcata può comportare il reimpianto di una nuova protesi [3]. Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. La trombosi venosa è una occlusione delle vene della gamba operata (raramente di quella sana) che si può manifestare con gonfiore, senso di forte pesantezza all'arto e dolore al polpaccio. Per embolia polmonare si intende invece il distacco di un trombo formatosi in una vena a causa della trombosi venosa profonda. Un trombo che giunge ai polmoni determina dolore toracico, difficoltà respiratoria, tosse, talvolta catarro bronchiale contenente sangue. È una complicanza molto temibile e pericolosa che obbliga a un ricovero immediato in un reparto internistico. Per minimizzare i rischi di tali complicanze, peraltro mai eliminabili completamente, viene innanzitutto praticata una profilassi antitroboembolica che andrà scrupolosamente proseguita dopo la dimissione; altre valide misure preventive sono rappresentate dagli esercizi di mobilizzazione precoce e dall’impiego di calze elasto-compressive [1]. Complicanze vascolari e nervose. Le lesioni intraoperatorie di strutture vascolari importanti risultano piuttosto rare; mentre va segnalata la possibilità di danni per lo più da stiramento a carico del nervo sciatico e/o del nervo femorale per i quali si può quantificare il rischio da letteratura in circa il 2-3%, benché presso questo Istituto tali complicanze siano significativamente inferiori. Va poi ricordata la possibile insorgenza di un deficit a carico del nervo Sciatico Popliteo Esterno (S.P.E.) durante il decorso postoperatorio. Questa diramazione nervosa periferica decorre in posizione superficiale a livello della testa del perone (regione esterna del ginocchio) e può essere compressa a causa di errate posture a letto (arto extraruotato) o in presenza di diversi fattori favorenti. L’insorgenza di una paresi di S.P.E. comporta un deficit all’estensione del piede e può rendere necessario l’impiego di un particolare tutore ortesico durante la deambulazione. La ripresa delle lesioni nervose risulta sempre piuttosto lunga (molti mesi) ed il grado di recupero è difficilmente prevedibile [1]. Rottura della protesi. È statisticamente provato che circa l’1% delle protesi d’anca è soggetta a rottura a causa di eccessive sollecitazioni che vengono inferte alla protesi stessa. In tali casi si rende necessario un intervento chirurgico per la sostituzione della componente rotta o in casi selezionati un reimpianto completo o parziale della protesi. Oltre a tali complicanze maggiori si devono elencare le complicanze minori, che interessano la maggior parte degli interventi chirurgici e che hanno una incidenza totale di circa lo 0,4% sul totale degli interventi: complicanze gastrointestinali, ematologiche, urinarie, iperpiressia, complicanze cardio-circolatorie, complicanze dermatologiche [1]. Preparazione all’intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero). Se decidete di sottoporvi ad intervento chirurgico di Protesi totale dell'anca, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che sussistano le condizioni di salute generale per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa 1 mese prima dell'intervento, quando farete un profilo medico generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test. Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Farmaci. Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrà interrompere l'assunzione e quali dovrà continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Esami delle urine. Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero avere una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di Protesi del ginocchio. Pianificazione sociale. Anche se si sarà in grado di camminare con le stampelle o un deambulatore subito dopo l'intervento chirurgico, avrete bisogno di aiuto per diverse settimane con attività come cucinare, fare il bagno, fare il bucato etc. Presso il nostro ospedale siamo in grado di seguirvi nel vostro recupero per 10 giorni circa dopo l'intervento chirurgico nel nostro reparto di Fisioterapia, questo percorso fornito totalmente dal Sistema Sanitario Nazionale vi aiuterà molto quando rientrerete presso la vostra abitazione e il controllo quotidiano con i Chirurghi che vi hanno operato aiuta a ridurre le complicanze post-operatorie. L’intervento chirurgico È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento. Anestesia. Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale con blocco del nervo (sarete svegli, ma il vostro corpo è insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sarà meglio per voi. Intervento chirurgico. A seconda dell’età e della corporatura del paziente viene scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni (fig.2).       Nell'accesso mini-invasivo anteriore, l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, sfruttando l’interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell'anca e impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo. L'intervento per via anteriore può essere eseguito in maniera convenzionale, oppure con un letto operatorio dedicato con cui è possibile manovrare l'arto operato dall'esterno [2]. L'accesso mini-invasivo postero-laterale permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca. Questa via di accesso consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita [2]. L'accesso laterale diretto permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessaria la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento [1].   Questi tre approcci innovativi, eseguiti con tecniche mini-invasive, "tissue sparing" e scelti in base alle caratteristiche del paziente, consentono il contenimento del sanguinamento perioperatorio. Qualsiasi accesso venga utilizzato dal chirurgo, la fase successiva dell'intervento prevede la resezione della testa femorale, la preparazione dell'alloggiamento protesico nell'acetabolo (bacino) e nel femore (fig.3). Nella maggior parte dei casi le componenti protesiche verranno impiantate sia nell'acetabolo che nel femore sfruttando la congruenza fra l'alloggiamento preparato e la protesi, mentre in caso in cui la scarsa qualità dell'osso non lo permetta il chirurgo si avvarrà dell'utilizzo di cemento chirurgico. I capi articolari vengono poi ricostituiti applicando un inserto all'interno della coppa acetabolare ed una testina sullo stelo femorale. I materiali utilizzati per queste componenti sono diversi, gli accoppiamenti utilizzati nel nostro Istituto sono: ceramica-ceramica, metallo-polietilene o ceramica-polietilene. La scelta varia a seconda dell'età e della richiesta funzionale del paziente (fig.4). Al termine, i tessuti vengono accuratamente reinseriti al fine di rendere più stabile la protesi con minor rischi di lussazione e possibilità di iniziare a deambulare precocemente dopo l’intervento (già il giorno dopo l’intervento). Queste tecniche mininvasive possono non essere applicate in casi particolari quali una importante displasia congenita dell’anca, che prevede l’allungamento dell’arto da operare, in caso di esiti di pregressi interventi o in caso di importante obesità. In tutti questi casi sarà il chirurgo ortopedico a “spiegare” i passaggi chirurgici al paziente sia in fase di raccolta del consenso informato sia nei giorni seguenti l’intervento quando gli verrà “raccontato” il suo intervento chirurgico. Al termine dell’intervento viene eseguita sutura della ferita, lasciando in sede un drenaggio aspirante per evitare il più possibile la formazione di ematomi nel postoperatorio. Si esegue poi radiografia di controllo a fine intervento chirurgico.  La degenza È molto probabile che resterete in ospedale per diversi giorni. Gestione del dolore. Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete dolore, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per ridurlo. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell'anca inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena si sente meno dolore, si inizierà a muoversi presto e questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido. Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-). Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue. Fisioterapia. Esercizi di mobilizzazione dell’anca e del ginocchio e della caviglia saranno eseguiti fin dal giorno stesso dell’intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti inizierà a deambulare il giorno dopo l'intervento quando il drenaggio verrà rimosso. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare i glutei, la coscia e ripristinare il movimento dell’anca. Particolare attenzione sarà rivolta alla ripresa della deambulazione per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l'intervento chirurgico [2]. Altre informazioni utili. Si può perdere l'appetito e si può avvertire nausea o stitichezza per un paio di giorni. Queste sono reazioni normali. Si può avere un catetere urinario inserito durante l'intervento chirurgico e possono essere necessari emollienti delle feci o lassativi per alleviare la stitichezza causata dai farmaci antidolorifici dopo l'intervento chirurgico.  È importante che vi alziate il più presto possibile dopo l'intervento chirurgico. Anche a letto, si possono muovere i piedi e le caviglie per pompare regolarmente il sangue nelle gambe. Potrebbe essere necessario indossare calze elastiche vascolari per aiutare il sangue a scorrere nelle gambe. Il vostro soggiorno nel nostro ospedale può durare da 5 a 21 giorni, finché raggiungerete determinate abilità per tornare a casa ed essere sufficientemente autonomi. Se andate subito a casa, avrete comunque bisogno di aiuto in casa per diverse settimane. Potrebbe quindi essere necessario comunque eseguire a domicilio alcuni cicli di riabilitazione. La vostra convalescenza a casa Diverse modifiche possono rendere più facile la deambulazione nella vostra casa durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno; Corrimano sicuri lungo le scale; Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm); Un rialzo del water se si dispone di un WC basso; Un cuscino da porre fra le cosce mentre dormite su di un lato per mantenere le anche abdotte riducendo il rischio di lussazione; Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia; Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli; Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero [4]. Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica. Avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Il vostro medico curante potrà occuparsi della desutura. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non sarà completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare coprire con una medicazione delicata la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa. Il tuo programma di attività dovrebbe includere: Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori [4]; Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale; Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare il quadricipite e i glutei. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può essere utile [4]; Una cyclette a casa aiuta molto. La cyclette è l'esercizio migliore che potete fare per la vostra anca. Utilizzatela all'inizio con il sellino alto e senza resistenza, con il passare dei giorni abbassate gradualmente il sellino per consentire una maggiore flessione dell’anca (non superate i 90° durante il primo mese) ed aumentate la resistenza del freno per favorire il potenziamento muscolare [4]. Guida della macchina. È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando sarà possibile flettere la vostra anca sufficientemente da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornisce il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprenderà la guida dopo circa 4-6 settimane dall'intervento chirurgico. Prevenzione delle complicanze dopo la chirurgia Prevenzione dei coaguli di sangue. Seguite attentamente le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico per ridurre il rischio di coaguli di sangue (trombi) in via di sviluppo durante le prime settimane di recupero. Il chirurgo può raccomandare di continuare ad assumere il farmaco anticoagulante del sangue che è stato iniziato in ospedale (N.B. durante l'assunzione di questi farmaci anticoagulanti bisognerà eseguire le prove ematiche della coagulazione ogni 10-15 giorni per evitare complicanze relative alla loro assunzione). Contattare immediatamente il Medico se si sviluppa uno dei seguenti segnali di pericolo. I segnali di pericolo di coaguli di sangue. I segni premonitori di eventuali coaguli di sangue nella gamba includono: Dolore al polpaccio; Arrossamento del polpaccio ed aumento del suo diametro rispetto al controlaterale; Aumentato gonfiore al polpaccio, caviglia e piede. I segnali di pericolo di embolia polmonare. I segnali di allarme che un coagulo di sangue è arrivato al polmone sono: Improvvisa mancanza di respiro; Improvvisa insorgenza di dolore toracico; Dolore toracico localizzato con tosse. Prevenzione delle infezioni. Nel periodo post operatorio sarà molto importante medicare la ferita in modo sterile ed evitare di bagnarla con acqua corrente. Condizioni come infezioni dentarie, delle vie urinarie o della pelle possono essere causa di un’infezione periprotesica e devono essere trattate tempestivamente con terapia antibiotica. I segnali di pericolo di infezione. Avvisare immediatamente il Medico se sviluppa uno dei seguenti segni di una possibile infezione della protesi d'anca: Febbre persistente (superiore a 37,8°); Brividi; Aumento del rossore o gonfiore della coscia; Deiscenza, apertura, e fuoriuscita di liquido dalla ferita chirurgica; Aumento del dolore all’anca sia con attività sia a riposo. Evitare le cadute. Una caduta durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può danneggiare la vostra nuova anca e può comportare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico. Le scale sono un pericolo particolare fino a quando l’anca non è forte e mobile. Si dovrebbe usare un bastone, stampelle, un girello, corrimani, o avere qualcuno che vi aiuti finché non si è migliorato l'equilibrio, la flessione e la forza. Risultati della Protesi d’Anca La vostra nuova protesi d’anca. Uno degli obiettivi della protesi d’anca è il miglioramento del movimento in assenza di dolore. La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di recuperare un movimento dell’anca pressoché completo e comunque sufficiente a tornare alle normali attività della vita quotidiana. Pazienti attivi con un buon tono muscolare pre-intervento potranno tornare alla pratica sportiva leggera. Come proteggere la tua protesi d’anca. Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità del vostro nuovo ginocchio; Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni; Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi d’anca. Si dovrebbe assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita; Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e un controllo radiografico, di solito una volta all'anno. Bibliografia “Campbell’s Operative Orthopaedics” – 13th Edition, Authors: Frederick M. Azar & S. Terry Canale & James H. Beaty, Chapter 3 “Arthroplasty of the hip”. “Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty” Editors: Joachim Pfeil, Werner E. Siebert. “The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery”- 3th Edition, Authors: John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg,‎ Harry E. Rubash,‎ John Clohisy, Paul Beaule, Craig DellaValle. “Clinical Orthopaedic Rehabilitation” - 3th Edition, Authors: S. Brent Brotzman,‎ Robert C. Manske.   Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Massimiliano Mosca, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Prof. Vittorio Vaccari , Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 26 Febbraio 2018.

L'opuscolo La protesi d'anca mobilizzata: l'intervento di reimpianto, qui disponibile nella versione pdf, è stato preparato per poter essere d’ausilio al paziente che deve affrontare l’intervento di sostituzione di una o di entrambe le componenti di una protesi d’anca mobilizzata: dovrà informarlo circa l’iter diagnostico che precede il trattamento chirurgico vero e proprio, e, a grandi linee, su quello che sarà l'iter terapeutico. Naturalmente il paziente non è un neofita dell’impianto della protesi, essendo già portatore di una protesi che dovrà essere sostituita, ma è necessario sottolineare che l’esperienza di un reimpianto non può assolutamente essere paragonata al primo intervento: vuoi perché il paziente è più anziano rispetto alla precedente esperienza chirurgica, vuoi perché l’intervento di reimpianto prevede una preparazione clinico-laboratoristica e soprattutto di indagini strumentali (scintigrafia e/o tomografia computerizzata T.C.) indispensabili a valutare il quadro preoperatorio per poter procedere correttamente ad un nuovo impianto che sia stabile nel tempo e, infine, perché l’intervento di reimpianto presenta sempre maggiori difficoltà tecniche rispetto al primo intervento dovendo ripristinare e colmare le perdite di sostanza ossea quasi sempre presenti. Questo opuscolo vuole essere d’ausilio anche al medico curante ed al fisiatra che tratteranno il paziente prima e dopo il periodo ospedaliero perché abbiano informazioni utili alla cura del paziente. Autori: Prof. Francesco Traina e collaboratori, Struttura Complessa Ortopedia-Traumatologia e Chirurgia protesica e dei reimpianti d'anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata in luglio 2019.

DefinizioneSi definisce necrosi avascolare o ischemica della testa del femore quella condizione patologica dovuta ad insufficiente perfusione ematica che, nella maggior parte dei casi, se diagnosticata tardivamente, induce una degenerazione artrosica precoce ed ampiamente invalidante.Esistono forme traumatiche e forme non traumatiche di osteonecrosi. Se nel primo caso è facile immaginare un’interruzione della perfusione ematica, nelle forme non traumatiche la patogenesi rimane difficile da definire e spesso è l’associazione di uno o più fattori di rischio, che predispongono a situazioni di ipercoagulazione e microtrombosi.Nel 10-20% dei casi si ha NECROSI IDIOPATICA, condizione non associata a fattori di rischio o a comorbidità che giustifichino l’alterazione del flusso ematico in situ.Il dolore è solitamente il sintomo di esordio. Frequentemente ha insorgenza improvvisa ed è riferito all’inguine, irradiato alla faccia anteriore o anteromediale della coscia e più raramente al gluteo.Il dolore è spesso presente anche a riposo ma il carico e la deambulazione lo aggravano significativamente. Per la grande varietà di presentazioni è importante non sottovalutare il sintomo doloroso riferito all’anca  poiché una diagnosi tempestiva può indirizzare ad un’ampia varietà di trattamenti di preservazione dell’articolazione stessa.DiagnosiLe radiografie tradizionali possono evidenziare modeste alterazioni di densità con disomogeneità nella trama ossea o possono arrivare a mostrare franche alterazioni della morfologia della testa femorale che si deforma completamente (vedi fig. sottostante). La risonanza magnetica è considerata la metodica d’indagine più accurata per quantificare l’area osteonecrotica in fase precoce e per individuare la sede topografica della lesione, con una sensibilità che oscilla fra 88 e 100 % grazie alle caratteristiche di multiplanarietà e multiparametricità. La RMN, infatti, valuta l’area interessata su 3 piani: trasversale, coronale sagittale ed, inoltre, permette di discriminare la componente ossea da quella cartilaginea, evidenziando un’eventuale condropatia.La risonanza magnetica è la prima scelta per il monitoraggio post diagnosi e post trattamento ed ha un ruolo importante nello screening dei soggetti esposti a elevato rischio.La classificazione dei vari stadi evolutivi e degenerativi della patologia sono infine caratterizzati dai reperti di risonanza, fondamentali per guidare il trattamento.Percorso terapeuticoLe caratteristiche del paziente, le richieste funzionali e l’avanzamento della patologia stessa sono i fattori da considerare nella scelta terapeutica.In particolare, lo stadio della patologia viene classificato secondo la classification de recherche osseous (ARCO) in 4 livelli basati su reperti radiografici e di risonanza magnetica. L’approccio terapeutico può prevedere un trattamento incruento (farmacologico o biofisico) solo nelle fasi più precoci; più frequentemente risulta invece di tipo chirurgico.In considerazione dell’età precoce in cui spesso la malattia si manifesta e, conseguentemente, delle elevate richieste funzionali, emerge l’importanza di opzioni terapeutiche “biologiche” che consentano di risparmiare l’articolazione, evitando il collasso dell’osso subcondrale.Le prospettive di ricerca su cui ci stiamo concentrando da alcuni anni sono rivolte allo studio della fisiopatologia della malattia ed all’impiego di fattori di crescita autologhi e cellule stromali concentrate che si stanno rivelando fondamentali nel promuovere i processi di neoangiogenesi ed osteogenesi riparativa.La nostra esperienza è cominciata nel 2002 dalla valutazione dell’efficacia di gel piastrinico autologo e di cellule stromali autologhe concentrate nel favorire la rigenerazione ossea in un modello di osteotomia tibiale in addizione.A seguito di risultati conseguiti abbiamo iniziato ad utilizzare gli adiuvanti autologhi nella pratica clinica.Il trattamento richiede invece nelle forme più avanzate (STADIO 3 e 4) la sostituzione protesica dell’anca stessa.Core DecompressionI primo tempo chirurgico consiste nel prelievo di midollo osseo da cresta iliaca. Il sangue midollare prelevato viene trasferito in un apposito centrifuga a doppia camera che verrà azionata al fine di separare il plasma dagli elementi cellulari.Il secondo tempo chirurgico è la procedura di core decompression con strumentario innovativo per la bonifica tridimensionale della lesione. Si esegue una piccola incisione di circa 1 cm distale al trocantere.Sotto controllo scopico si infigge il filo di K attraverso il collo femorale fino all’area di necrosi.Viene quindi eseguito un carotaggio di 9 mm di diametro e tramite tale accesso viene inserita una fresa manuale con una punta espandibile distale per rimuovere la lesione tridimensionale.Infine il canale viene zaffato con un osso omologo arricchito dal concentrato cellulare midollare e PRF autologo preparato il giorno precedente l’intervento presso l’ematologia dell’istituto.Tempo di riparazione articolare artroscopica e medicina rigenerativaNegli stadi di osteonecrosi ove è già presente un danno condrale dovuto all’infarto osseo è neccessario associare il tempo di riparazione articolare.Tale procedura artroscopica deve essere eseguita da un chirurgo esperto che riconosca la migliore tecnica di medicina rigenerativa da applicare e che possa inoltre ridurre al minimo il tempo chirurgico.Tramite due accessi di circa 1 cm si visualizza direttamente la cartilagine articolare, il labrum acetabolare e le lesioni.Le procedure applicabili hanno l’obiettivo di regolarizzare e riparare i danni per preservare l’articolazione e diminuire il dolore.In base alla sede della lesione, alle dimensioni ed alle caratteristiche del paziente varie tecniche di medicina rigenerativa vengono infine applicate per determinare uno stimolo biologico riparativo sia all’osso subcondrale che al danno cartilagineo.Recupero post operatorioIl decorso post operatorio si basa su un carico sfiorato articolare con deambulazione assistita da stampelle per 45 giorni e successivo recupero graduale fino a completo carico in altri 45 giorni circa.L’articolarità dell’anca è invece recuperata fin dalle prime ore post-operatorie.La giornata successiva l’intervento verranno fornite al paziente chiare indicazioni dai nostri fisioterapisti che dovranno essere rispettate fino al primo controllo post operatorio.Il paziente al momento della dimissione sarà in grado di deambulare con 2 stampelle per spostamenti necessari all’autonomia quotidiana. torna all'inizioAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliPresso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa (responsabile Dr. Dante Dallari) tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa di Chirurgia ortopedica ricostruttiva tecniche innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 5 marzo 2021.

L’attenzione del chirurgo ortopedico oggigiorno si rivolge sempre più frequentemente ai pazienti giovani, attivi e con elevate richieste funzionali anche in considerazione delle recenti acquisizioni tecniche e strumentali legate alla patologia dell’anca. Se un tempo le indicazioni chirurgiche per l’articolazione coxo-femorale erano prevalentemente di tipo protesico, attualmente, laddove possibile, si considerano sempre più interventi conservativi che rispettino l’articolazione e permettano di prevenire o ritardare procedure chirurgiche maggiormente demolitive.Conseguentemente anche le metodiche di intervento cercano soluzioni meno invasive; la via d’accesso anteriore all’articolazione coxo-femorale permette un approccio all’anca conservativo e rispettoso dell’anatomia dell’articolazione. E’ possibile, utilizzando un’incisione anteriore di 8-10 cm (Fig.1), raggiungere ed esporre l’epifisi femorale e l’acetabolo; si può utilizzare per interventi di sostituzione protesica o per soluzioni chirurgiche più conservative (tecnica “mini-open”).Mini OpenLa via chirurgica anteriore in mini-open è caratterizzata da un recupero muscolare rapido e da un perdita ematica limitata, grazie al rispetto delle strutture muscolari e delle loro inserzioni. Questa tecnica è utilizzata quando le alterazioni morfologiche dell’anca non possono essere trattate in modo completo con l’artroscopia; l’indicazione va stabilita sulla base della visita ortopedica e della diagnostica strumentale. Consente di trattare condizioni di conflitto femoro-acetabolare (Figg. 2a-2c) e patologie del labrum acetabolare. E’ inoltre possibile trattare, se pur con indicazioni molto selezionate, patologie a carico della cartilagine articolare nel paziente giovane.Artroprotesi d’anca per via anterioreLa chirurgia protesica dell’anca oggi propone soluzioni volte al risparmio del patrimomio osseo e al rispetto di muscoli e dei tendini al fine di diminuire le complicazioni e ridurre i tempi di recupero.Obiettivo di un intervento di protesi di anca è eliminare il dolore spesso causato da una patologia degenerativa quale l’artrosi, ripristinare una buona articolarità e permettere al paziente di svolgere le proprie attività quotidiane nella progressiva ripresa di autonomia e funzionalità.La via d’accesso anteriore, in associazione a impianti protesici e a strumentari dedicati, consente di effettuare l’intervento di sostituzione protesica dell’anca con un approccio a ridotta invasività, divaricando e non disinserendo i capi muscolari (Figg. 3,4).Vantaggi della via anteriore nell’artroprotesi d’anca:La cicatrice chirurgica cutanea è ridotta, con conseguente diminuzione della reazione cicatriziale dei tessuti;Ridotta zoppia e limitazione funzionale nell’immediato post-operatorio;Riduzione del dolore post-operatorio, poiché i muscoli non vengono sezionati;Riduzione del rischio di lussazione: la preservazione della muscolatura glutea permette di migliorare la stabilità dell’articolazione;Minor perdita di sangue: il rispetto delle strutture muscolari e dei vasi sanguigni permette di ridurre la perdita ematica durante l’intervento e nell’immediato post-operatorio;Ripresa della completa funzionalità articolare più rapida.Svantaggi della via anteriore nell’artroprotesi d’anca:Tecnica chirurgica più complessa, non adatta a tutti i pazienti. E’ da evitare in particolare in pazienti obesi o con masse muscolari particolarmente sviluppate o con alterazioni morfologiche importanti dell’anca;Rischio di lesione del nervo femoro-cutaneo laterale della coscia con conseguente area di anestesia o alterata sensibilità cutanea a livello della coscia.Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa di Chirurgia ortopedica ricostruttiva e tecniche innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 21 dicembre 2021