Numerosi interventi dall’aggressività chirurgia molto ridotta, ideati e divulgati nella comunità scientifica internazionale dal Prof. Sandro Giannini, sono applicati anche presso la Clinica Ortopedica e Traumatologica I. È stato organizzato un ambulatorio di chirurgia del piede, nel quale sono stati valutati pazienti con deformità congenite e acquisite dell’avampiede, del medio piede e del retropiede. Ogni deformità è stata attentamente studiata attraverso un esame clinico morfologico e funzionale, oltre che strumentale, allo scopo di proporre la migliore strategia chirurgica. Le deformità dell’avampiede coinvolgenti le dita, sono state tipizzate allo scopo di stabilire la tecnica chirurgia più adeguata: dalla correzione dell’alluce valgo isolato con tecnica mini invasiva SERI (a) ideata dal Prof. Giannini, fino alla correzione di complesse deformità coinvolgenti i metatarsali esterni e tutte le dita. Per ogni tipo di intervento, a seconda dell’estensione della correzione sono stati organizzati percorsi di trattamento diversi. Tra le deformità del retropiede è da citare la correzione del piede cavo, che è sempre stata eseguita in collaborazione con il neurologo per giungere a una diagnosi etiologica, necessaria alla scelta del tipo di intervento. È grazie alla collaborazione con il Prof. Luciano Merlini che sono state eseguite diagnosi di miopatie o distrofie muscolari anche molto rare in oltre l’85% dei piedi cavi trattati. L’intervento correttivo (b), appreso alla scuola del Prof. Giannini ha destato vivo interesse all'AAOS venendo accettato come Scientific exhibit e essendo premiato con la pubblicazione sul Journal Bone and Joint Surgery americano. Per quanto riguarda la correzione del piede piatto, è stato applicato un algoritmo in base all’età di osservazione: durante l’acrescimento è stato eseguito l’intervento di artrorisi dell’articolazione sottoastragalica con endortesi riassorbibile di Giannini (c), ad accrescimento ultimato in caso di articolazione non artrosica sono state eseguite delle osteotomie di calcagno, mentre nel piede piatto artrosico inveterato sono state eseguite artrodesi correttive a livello della sottoastragalica o della mediotarsica (d). Ciascun intervento ha richiesto il disegno di una strategia clinica e riabilitativa diverso. Particolare attenzione è stata rivolta alla patologia post traumatica del piede. Gli esiti di distorsioni della caviglia con lesioni della cartilagine articolare sono state riparati utilizzando scaffolds di materiale bioingegnerizzato e cellule mesenchimali pluripotenti autologhe prelevate da midollo osseo dei pazienti che, differenziandosi in fenotipo condrale, ripristinano la continuità dello strato di cartilagine articolare. Gli esiti delle fratture della caviglia, dell’astragalo e del calcagno, che possono presentare quadri di grave deformità e artrosi secondaria post-traumatica, hanno reso necessari interventi di ricostruzione articolare o di artrodesi modellanti. Caso 1: Alluce valgo e dita ad artiglio associati a metatarsalgia Femmina, 70 anni, alluce valgo bilaterale di grado severo, associato a deformità ad artiglio del secondo e terzo dito (a). La deformità dell'avampiede causava metatarsalgia da sovraccarico del secondo e terzo raggio metatarsale. Sottoposta a intervento chirurgico di osteotomia del primo metatarso con tecnica SERI, osteotomia del secondo e del terzo metatarso con tecnica di Weil e correzione della deformità in griffe del secondo e terzo dito (b), con ottima correzione clinica e radiogradica della deformità (c). Caso 2: Deformità complessa dell'avampiede in artrite reumatoide Femmina, 67 anni, artrite reumatoide. La poliartrite infiammatoria cronica ha causato una deformità complessa dell'avampiede che coinvolge tutte le dita del piede con metatarsalgia incoercibile (a). Sottoposta a intervento di artrodesi dalla prima metatarsofalangea e resezione-artroplastica delle metatarsofalangee esterne (b) con riallineamento dell'avampiede. Ottimo risultato clinico e radiografico a 6 mesi dall'intervento (c). Caso 3: Piede cavo in malattia di Charcot-Marie-Tooth Maschio, 15 anni, piede cavo secondario da malattia di Charcot-Marie-Tooth (a). Sottoposto a correzione chirurgica del piede sinistro mediante intervento di fasciotomia plantare, osteotomia del tarso, trasposizione del tendine estensore lungo dell'alluce secondo tecnica di Jones ed osteotomia di sollevamento del primo metatarso (b). La tecnica chirurgica è stata presentata come Scientific Exhibit all'AAOS 2014. Riconosciuto come uno dei migliori lavori del convegno è stato selezionato per la pubblicazione sulla rivista Journal of Bone and Joint Surgery American. Il video di questo intervento verrà presentato come multimedia educational all'AAOS 2015. Caso 4: Alluce valgo e dito ad artiglio Femmina di 63 anni affetta da alluce valgo e deformità ad artiglio del 2° dito associata a lussazione della 2° metatarsofalangea (a). La deformità dell'avampiede era causa di metatarsalgia resistente al trattamento medico e ortesico. Sottoposta ad intervento chirurgico di osteotomia correttiva del primo metatarso con tecnica S.E.R.I., riduzione della lussazione metatarsofalangea e correzione della deformità ad artiglio del 2° dito (b), a distanza di 8 mesi dall'intervento chirurgico, l'avampiede si presenta corretto e la metatarsalgia risolta. Il controllo radiografico (c) mostra il rimodellamento del metatarso conseguente all'osteotomia. Caso 5: Piede piatto dell'adulto Maschio, 66 anni, grave deformità del retropiede secondaria a piede piatto non trattato (a). Sottoposto a intervento di artrodesi della sottoastragalica secondo Grice e allungamento del tendine di Achille. Il controllo a 8 mesi di distanza dall'intervento mostra il ripristino dell'arco plantare, del fisiologico allineamento del calcagno e del rapporto astragalo-scafoideo (b). Caso 6: Piede paralitico in esiti di mielomeningocele Femmina di 45 anni affetta da deformità complessa del retropiede e del mediopiede a sinistra con paralisi del tiabiale anteriore in esiti di mielomeningocele. Sottoposta a intervento chirurgico di artrodesi della sottoastragalica secondo Grice, artrodesi cuneometatarsale e trasposizione dell'estensore lungo dell'alluce secondo Jones. A 6 mesi dall'intervento il piede presenta un ottimo allineamento e una soddisfacente articolarità in dorsiflessione. Caso 7: Piede piatto associato ad alluce valgo giovanile Femmina di 11 anni affetta da piede piatto bilaterale e alluce valgo (a). Sottoposta ad intervento chirurgico di artrolisi dell'articolazione sottoastragalica con impianto di endortesi endosenotarsica riassorbibile secondo Giannini e asportazione di scafoide accessorio con tensionamento del tibiale posteriore, associato a osteotomia correttiva del primo metatarso con tecnica S.E.R.I. (b). Ottimo risultato clinico, funzionale e radiografico. Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 25 settembre 2015.

L’intervento di protesi d’anca varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, dall’età del paziente e dalla presenza di patologie generali associate. Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è stato possibile organizzare percorsi clinici differenziati per ogni tipo di patologia. Grazie all’ambulatorio di prericovero i pazienti sono stati studiati per identificare le eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di supporto intensivo postoperatorio. Grazie a questo percorso è stata data l’operabilità anche a pazienti con patologie generali impegnative (insufficienza cardiorespiratoria, enfisema, insufficienza renale ed epatica, etc) discutendone volta per volta il rapporto rischio/beneficio, raccogliendo il consenso informato e lasciando al paziente la decisione ultima in merito all’intervento. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide o esiti di epifisiolisi. Particolare cura è stata posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale sono stati utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit impiantati nel paleo-cotile per ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore. Nelle artrosi post-traumatiche uno studio preoperatorio con TC ha reso possibile l'impianto di protesi standard non cementate rimuovendo solo i mezzi di sintesi che potevano impedirne l’utilizzo, cosí da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività ed il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche. A seconda dell’età e della corporatura del paziente è stato scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni. Su un totale di 235 anche, 106 (45%) sono state operate tramite accesso mini-invasivo anteriore, l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, sfruttando l’interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell'anca ed impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo. L'intervento per via anteriore può essere eseguito in maniera convenzionale, oppure con un letto operatorio dedicato con cui è possibile manovrare l'arto operato dall'esterno. Il video dell'accesso anteriore mini-invasivo è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 (Orthoportal Multimedial Library). L'accesso mini-invasivo postero-laterale, è stato utilizzato in 115 pazienti su 235 (49%). Questo accesso permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca, dalla scarsa valenza funzionale. Questa via di accesso è ideale perché consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita. Il video dell'accesso postero laterale mini-invasivo è stato premiato all'American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 come miglior contributo scientifico dell’anno. Inoltre è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’AAOS (Orthoportal Multimedial Library). Infine per i pazienti con età superiore agli 80 anni (14 su 235; 6%) è stata utilizzata la via d'accesso laterale diretta che permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessario la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento. L'accesso laterale diretto è stato presentato all'American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 nella sessione multimedia ed è è stato inserito nell'Orthoportal Multimedial Library. Questi tre approcci innovativi, eseguiti con tecniche mini-invasive, "tissue sparing" e scelti in base alle caratteristiche del paziente, hanno consentito il contenimento del sanguinamento perioperatorio con un tasso di trasfusione inferiore al 34%. L’approccio riabilitativo intensivo ha permesso la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono stati inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare questo fondamentale processo le componenti impiegate sono inoltre rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive. Il disegno protesico è stato scelto in base alla qualità dell’osso del paziente e alla via d’accesso utilizzata. Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura.               Caso 1: Necrosi asettica della testa del femore Femmina, 26 anni, necrosi della testa del femore. La grave coxartrosi le causava dolore resistente ad ogni terapia conservativa, zoppia di fuga e un severo accorciamento dell'arto inferiore sinistro (a-b). L'intervento di sostituzione protesica dell'anca è stato eseguito per via anteriore mini-invasiva (c). L'accesso chirurgico è stato eseguito con incisione cutanea orientata sulla piega della coscia ("Bikini") che rimane completamente nascosta dagli slip, sui piani profondi l'acceso intermuscolare ha permesso di raggiungere l'articolazione senza staccare nessun muscolo limitando il sanguinamento (nessuna trasfusione) e rendendo più rapido il recupero (deambulazione in seconda giornata post operatoria) (d).   Caso 2: Protesi d'anca in esiti di displasia congenita Femmina, 29 anni, affetta da grave coxartrosi secondaria a displasia congenita dell’anca con notevole accorciamento dell’arto (a). L’anca controlaterale affetta da una forma meno grave di displasia era già stata trattata con un impianto protesico. La componente acetabolare emisferica è stata impiantata nel paleocotile per ottenere la migliore biomeccanica articolare e ripristinare la corretta lunghezza degli arti inferiori. La patologica assenza della parete anteriore dell’acetabolo ha indotto ad utilizzare una componente emisferica a press-fit in tantalio che è stata stabilizzata ulteriormente con 2 viti posizionate in direzione della articolazione sacro-iliaca. Date le ridotte dimensioni del canale femorale e la patologica antiversione della regione meta-epifisaria del femore è stato deciso di impiegare una protesi conica che permettesse di correggere la deformità femorale senza necessità di osteotomie derotative. Nonostante sia stata impiegata la protesi con le dimensioni più piccole durante l'impianto dello stelo l'apertura di una crepa a livello del calcar ha richiesto l'applicazione di due cerchiaggi. Ottimo il recupero funzionale ed il controllo radiografico a distanza di 6 mesi.     Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

Generalità La malattia di Dupuytren è una patologia fibroproliferativa caratterizzata da un ispessimento e conseguente retrazione dell’aponeurosi palmare e delle sue estensioni digitali (fig. 1). Colpisce prevalentemente in soggetti di sesso maschile dopo i 40 anni e la sua frequenza aumenta con l’età. Si manifesta con la formazione di noduli e cordoni non dolenti al palmo della mano che possono portare ad una progressiva e permanente contrattura in flessione delle dita (fig.2). L’andamento della malattia è, però, estremamente variabile tra soggetto e soggetto, mostrando talora un decorso molto lento oppure molto rapido, alternando periodi di recrudescenza e stabilizzazione. Le dita maggiormente coinvolte sono l’anulare e il mignolo nel 70-80% dei casi, ma possono essere colpite tutte le dita. L’etiologia della malattia è tuttora sconosciuta, anche se diversi studi hanno messo in evidenza il ruolo di una componente genetica. In tale contesto genetico, è verosimile che lavori manuali pesanti, traumi o microtraumatismi ripetuti possano favorire l’insorgenza della malattia. Diagnosi La diagnosi è clinica: la presenza di noduli sottocutanei e cordoni fibrosi al palmo della mano, associati o meno alla deformità in flessione delle dita sono segni caratteristici della malattia. Uno dei test clinici più usati ed utile a guidare il trattamento è il table top test: si chiede al paziente di poggiare il palmo della mano su una superficie piana, se sono presenti retrazioni, il paziente non sarà in grado di far aderire completamente il palmo della mano alla superficie. Nei casi dubbi è giustificata l’esecuzione di un’ecografia per la conferma diagnostica. Trattamento Il trattamento di elezione per il morbo di Dupuytren è l’intervento chirurgico di aponeurectomia (asportazione noduli e cordoni patologici). Il trattamento conservativo (fisioterapia, utilizzo di tutori, laser terapia, infiltrazioni) non risulta efficace nel risolvere la patologia, né nel ritardarne il decorso. L’intervento chirurgico è indicato nel momento in cui la contrattura del dito interferisce significativamente con lo svolgimento delle attività quotidiane e lavorative. L’intervento di aponeurectomia consiste nell’asportare, parzialmente o complessivamente, la fascia palmare con lo scopo di recuperare l’estensione delle dita coinvolte dalla malattia. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale con una nuova tecnica anestesiologica (WALANT “Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet”) eseguita dallo stesso chirurgo. Spesso in fase di chiusura della cute può rendersi necessario eseguire una plastica di allungamento a “Z” della cute stessa per compensare la retrazione che si è instaurata nel tempo. Nel post-operatorio il paziente sarà istruito ad eseguire esercizi in flessoestensione delle dita e a mantenere un tutore in estensione di notte per i 3 mesi successivi all’intervento. In alcuni casi selezionati è possibile eseguire procedure alternative. Fino al settembre 2019 era disponibile il trattamento mediante iniezione di Collagenasi di Clostridium histolyticum. Attualmente, a seguito del ritiro dal mercato del farmaco, può essere eseguita cordotomia percutanea con ago. Caso clinico Uomo, 52 anni, destrimane, lavoratore manuale. Il paziente riferiva difficoltà ed impaccio nelle normali attività quotidiane (es. lavarsi il viso, indossare i guanti etc). Alla visita si rilevava contrattura in flessione della metacarpo-falangea del IV dito di circa 45°. Il paziente è stato sottoposto ad intervento di aponeurectomia con completa estensione del dito e precoce ripresa funzionale.   Scheda revisionata nel marzo 2022

L’intervento di protesi di ginocchio varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’insorgenza dell’artrosi, dall’età del paziente e dalle eventuali patologie generali associate. Grazie alla collaborazione tra anestesista, ortopedico e fisiatra è stato possibile organizzare percorsi specifici per ogni tipo di patologia. Nell’ambulatorio di prericovero i pazienti sono stati studiati per identificare le patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, reumatiche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di un supporto intensivo post-operatorio. Grazie a questo percorso è stato possibile operare pazienti fortemente motivati all’intervento che presso altri ospedali erano stati sospesi visto la loro elevata classe di rischio ASA. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare il ginocchio da operare. Percorsi chirurgici specifici sono stati preparati per trattare pazienti affetti da artrosi primitiva o forme di artrosi secondaria. In ogni paziente è stata eseguita una pianificazione preoperatoria su radiografia panoramica per classificare il tipo di artrosi e il grado di deformità associata. La pianificazione clinica, valutando i difetti rotatori, l’allineamento femoro-rotuleo e la stabilità articolare, ha consentito la scelta del tipo di impianto e dell’approccio chirurgico. I pazienti con artrosi primitiva o con difetti assiali di lieve entità sono stati trattati mediante l’utilizzo di protesi cementate con inserto a stabilizzazione posteriore che consente un ottimale recupero della cinematica del ginocchio con basso rischio di usura delle componenti protesiche e di instabilità articolare. Le ginocchia con gravi deviazioni assiali sono state trattate con protesi con inserti a stabilizzazione posteriore (a), semivincolate (b) o vincolate (c). La tecnica chirurgica prevede diversi accessi scelti in base alle caratteristiche del ginocchio: accesso standard (47%) (d), sub-vastus (32%) e mid-vastus (18%) con artrotomia pararotulea mediale. In caso di gravi deformità in valgo è stato eseguito un acceso chirurgico standard con artrotomia pararotulea laterale (3%). L'impianto della protesi è guidato da un apposito strumentario che permette delle resezioni ossee precise per la correzione delle deformità assiali (e) e per l'impianto della protesi (f). Il laccio emostatico è stato utilizzato in casi selezionati e per breve tempo (media 30 minuti), è stato sempre rilasciato prima della cementazione, consentendo un’emostasi accurata che, associata a tecniche anestesiologiche d’avanguardia e protocolli riabilitativi innovativi quali il mantenimento del ginocchio in flessione su cunei in gommapiuma nelle prime 24-48 ore (g), ha permesso di ridurre considerevolmente le perdite ematiche. Il conseguente tasso di trasfusione è stato solo del 29%. Il trattamento riabilitativo facilitato da tecniche anestesiologiche con infusione continua di anestetico locale in territorio del nervo crurale ha permesso la mobilizzazione dal primo giorno postoperatorio con raggiungimento di una flessione media di 100° entro il quarto giorno. La tecnica chirurgica per l’impianto protesico utilizzata presso la Clinica II è stata oggetto di approfondimento e studio scientifico. Il video della tecnica chirurgica è stato accettato nella sessione multimediale dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons tenutasi nel marzo 2015 a Las Vegas. Caso 1: Protesi di ginocchio in grave valgismo Femmina, 54 anni, affetta da gonalgia cronica in ginocchio valgo artrosico (valgismo >30°) (a). La deformità e l'artrosi comportavano una grave impotenza funzionale e dolore con deambulazione consentita per brevi tratti con l'ausilio di un bastone. Il trattamento chirurgico è consistito nella correzione dell'asse del ginocchio e una sostituzione protesica con protesi parzialmente vincolata (b). La paziente in seguito all'intervento è tornata a deambulare senzo bisogno dell'ausilio di bastoni, ed a salire e scendere autonomamente le scale. Caso 2: Protesi di ginocchio in grave varismo Maschio, 57 anni, affetto da gonalgia cronica in ginocchio varo artosico (varismo>30°) (a). La deformità e l'artrosi comportano per il paziente una grave invalidità con difficoltà severa alla deambulazione e all'esecuzione delle normali attività della vita quotidiana. La correzione dell'asse del ginocchio e della artosi è stata ottenuta con l'impianto di una protesi standard (b). Il paziente in seguito all'intervento chirurgico ha ripreso la piena funzione dell'arto operato con scomparsa del dolore.     Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

GeneralitàLa rizoartrosi è una forma di artrosi che colpisce l'articolazione alla base del pollice, chiamata trapezio-metacarpica. Può essere causata dall'invecchiamento, dallo stress ripetitivo sull'articolazione, da deformità congenite, instabilità, anomalie muscolari o traumi e infiammazioni passate. Questa condizione può portare a perdita di funzionalità del pollice e a deformità visibili.La rizoartrosi rappresenta il 10% delle deformità legate all'artrosi e può manifestarsi isolatamente o insieme all'artrosi delle articolazioni delle dita. È più comune nelle donne di età compresa tra i 40 e i 70 anni.SintomiIl sintomo principale della rizoartrosi è il dolore alla base del pollice, che può irradiarsi lungo il dorso del pollice. Nelle fasi iniziali, il dolore si manifesta durante movimenti specifici come girare una chiave o aprire un barattolo. Con il tempo, il dolore può diventare costante e più intenso, limitando le attività quotidiane. Negli stadi avanzati, l'articolazione può anchilosarsi (bloccarsi), riducendo il dolore ma limitando ulteriormente il movimento del pollice. La base del metacarpo può diventare ipertrofica e irregolare.DiagnosiLa diagnosi di rizoartrosi inizia con una valutazione clinica, confermata poi da esami strumentali (radiografie). Clinicamente si possono rilevare prominenze alla base del pollice e iperestensione dell'articolazione metacarpo-falangea. Test specifici come il grind test e il test di sublussazione possono evocare dolore e rumori articolari caratteristici.TrattamentoTrattamento ConservativoNelle fasi iniziali, il trattamento conservativo può includere l'uso di tutori durante la notte e durante attività che richiedono sforzo manuale. Nei periodi di infiammazione acuta, possono essere utili antinfiammatori topici, laserterapia e infiltrazioni intrarticolari con cortisonici o acido ialuronico.Trattamento ChirurgicoSe il trattamento conservativo non è efficace o se il deficit è severo, si può ricorrere alla chirurgia. Le principali opzioni chirurgiche sono:(1) Artrodesi Trapezio-Metacarpale: Fusione del trapezio con il primo metacarpo per stabilizzare l'articolazione, mantenendo la forza di presa, ma limitando il movimento.(2) Trapeziectomia con Artroplastica di sospensione: Rimozione del trapezio e ricostruzione dell'articolazione usando una parte dell’abduttore lungo del pollice. Questo intervento mantiene una buona funzione articolare ma riduce la forza. Dopo l'intervento, è necessario indossare un’immobilizzazione per 30 giorni e successivamente eseguire ciclo di fisioterapia. La completa ripresa dell’attività con miglioramento funzionale si avrà circa a 12 settimane dall’intervento.(3) Sostituzione Protesica: L'artroplastica con protesi a doppia mobilità permette un più rapido recupero della motilità e della forza e della regressione del dolore rispetto alle tecniche descritte precedentemente. Anche in questo caso, è necessario indossare bendaggio per la prima settimana post-intervento ed evitare sforzi e carichi per i primi 30gg.  

Generalità La sindrome del tunnel carpale è la neuropatia periferica più nota e frequente. Essa è dovuta alla compressione del nervo mediano all’interno del canale, o tunnel, carpale. Il canale carpale è una struttura anatomica costituita dalle ossa carpali e dal legamento trasverso del carpo (o retinacolo dei flessori). All’interno del canale carpale decorrono i nove tendini dei flessori delle dita e, superiormente rispetto ad essi, il nervo mediano. La patologia è causata da un aumento della pressione all’interno del canale carpale che si riflette direttamente sul nervo, causandone lo schiacciamento e la sofferenza. Si ritiene che l’origine sia multifattoriale, associata a fattori di rischio genetici, sociali, ambientali e occupazionali. Le forme secondarie possono derivare da lesioni del canale carpale (quali tumori, tessuto sinoviale ipertrofico, anomalie anatomiche causate da precedenti traumi), patologie metaboliche e reumatiche. Anche la gravidanza e i cambiamenti ormonali che ne conseguono possono essere un fattore scatenante. La sindrome del tunnel carpale ha una prevalenza tra il 3% e il 5% nella popolazione generale, con picchi fino all’8% nella popolazione attiva e risulta più frequente nel sesso femminile. Il 60-70% dei soggetti colpiti dalla patologia presenterà sintomi anche all’arto controlaterale; qualora monolaterale la sindrome si presenterà più spesso all’arto dominante. Clinica Nella fase iniziale della sindrome del tunnel carpale possono essere presenti diversi sintomi che coinvolgono le prime tre dita della mano (pollice, indice e medio). Generalmente il paziente lamenta dolore, alterazioni della sensibilità come intorpidimento, formicolii e bruciori. I sintomi si presentano soprattutto alla notte, causando frequenti risvegli e necessità di scuotere e agitare la mano per farli recedere. Al mattino, in genere, persiste una sensazione di impaccio e rigidità della mano che tende a migliorare nel corso della giornata. Nelle fasi successive i sintomi diventano progressivamente più invalidanti e si presentano sempre più spesso anche di giorno, durante le attività manuali, specie se ripetitive. Nelle fasi terminali del processo si può arrivare alla completa perdita della sensibilità termica e dolorifica. Diagnosi La diagnosi di sindrome del tunnel carpale è, essenzialmente, clinica, confermata dalle indagini strumentali. All’ispezione è evidenziabile una ipotrofia della muscolatura alla base del pollice, fino a quadri di impossibilità all’esecuzione della pinza pollice-indice. Durante la visita vengono eseguiti alcuni test provocativi specifici che evocano la sintomatologia tipica (Test di DUrkan, test di Phalen e Phalen inverso, test di Tinel). La diagnosi clinica è supportata dall’utilizzo dell’elettromiografia ed elettroneurografia che possono confermare la lesione del nervo mediano, quantificare il grado di compressione, localizzarne l’origine a livello del tunnel carpale ed escludere altre cause di neuropatia. Anche l’ecografia fornisce informazioni utili, consentendo di rilevare l’ispessimento e la deformazione del nervo compresso al di sotto del legamento trasverso. Trattamento Nelle fasi iniziali viene preso in considerazione il trattamento conservativo, basato sull’applicazione topica di antinfiammatorio locale, l’utilizzo di un tutore di polso, terapie fisiche, in particolare la YAG laser-terapia e l’utilizzo di integratori a base di L-acetil-carnitina, acido alfa-lipoico e vitamine del gruppo B. In caso di sintomatologia particolarmente invalidante insorta da breve tempo è possibile eseguire un’infiltrazione con corticosteroidi, preferibilmente sotto controllo ecografico, all’interno del canale carpale. In caso di fallimento della terapia conservativa o qualora il deficit fosse severo già alla prima visita, si consiglia di eseguire l’intervento. L’intervento viene eseguito in anestesia locale senza laccio emostatico (tecnica WALANT – Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet). Attraverso una piccola incisione alla base del palmo della mano si esegue la sezione del “tetto” del canale carpale (legamento trasverso), liberando il nervo mediano. Suturata la cute si applica un bendaggio da mantenere i primi giorni. Da subito si invita il paziente ad utilizzare la mano per le piccole attività quotidiane (mangiare, vestirsi). Viene consegnato un protocollo riabilitativo comprendente semplici esercizi eseguibili autonomamente, rendendo, in genere, non necessario un trattamento riabilitativo fisioterapico assistito. Il primo sintomo a recedere sono le parestesie notturne. Nel post-operatorio si assiste inizialmente alla scomparsa delle parestesie alle dita, mentre, per il recupero della sensibilità fine, possono rendersi necessari diversi mesi. I tempi di recupero sono direttamente proporzionali alla gravità del deficit ed al tempo intercorso dalla comparsa della sintomatologia. Caso clinico Donna 68, casalinga (figura 3).  Da molti mesi avvertiva parestesie alle prime tre dita della mano destra. Per tale sintomatologia eseguiva cure mediche, fisiche ed infiltrazioni locali a base di corticosteroidi con parziale beneficio. Esame Obiettivo: ipoestesia alle prime tre dita e metà radiale del quarto, ipotrofia eminenza tenar, test di Durkan, Phalen, Phalen inverso e Tinel al carpo positivi. Ipoeccitabilità all’elettromiografia dei muscoli con diagnosi di compressione del nervo mediano al carpo di grado severo. In corso di intervento, dopo sezione del legamento trasverso, il nervo mediano appariva compresso, deformato a clessidra ed avvolto da tessuto infiammatorio, veniva eseguita cauta neurolisi con liberazione del nervo da abbondati aderenze fibrose e tessuto infiammatorio. A 5 mesi di distanza dall'intervento, scomparsa dei fenomeni irritativi, ma persistenza del deficit dei muscoli innervati dal nervo mediano, per quanto attenuato. Scheda revisionata il: 7 febbario 2022

La scoliosi è la più comune deformità della colonna vertebrale in accrescimento. Nel visitare i pazienti in accrescimento con asimmetrie del tronco lievi, sono stati distinti gli atteggiamenti scoliotici posturali che non necessitano di alcun trattamento (troppo spesso oggetto di costose prescrizioni per le famiglie o per la collettività) e che devono essere soltanto controllati a distanza, dalla scoliosi strutturata evolutiva propriamente detta, che è una deformità laterale e permanente della colonna vertebrale associata a fenomeni di rotazione e deformità cuneiforme dei corpi vertebrali che il paziente non può correggere volontariamente. Le curve scoliotiche lievi, osservate intorno al periodo della pubertà con scarsa rotazione sono state invitate ad un controllo evolutivo clinico ed RX a 4 mesi di distanza senza alcun trattamento. Il trattamento è stato iniziato solo in caso di dimostrato aggravamento al secondo controllo. Le scoliosi già diagnosticate come evolutive, sono state trattate mediante contenzione in corsetto ortopedico costruito su misura o in apparecchio gessato. Il corsetto ortopedico è stato prescritto, collaudato e controllato ogni tre mesi dall'inizio del trattamento fino al momento dello svezzamento ed è stato riservato a curve di entità media in pazienti con famiglie collaboranti. L'apparecchio gessato, confezionato in regime di day service, ha richiesto l'attivazione di un precorso clinico dedicato, in una stretta collaborazione tra il medico ortopedico e l'infermiere esperto di sala gessi. Il trattamento richiede la confezione di un apparecchio gessato da portare circa tre mesi. Il trattamento può essere effettuato dall'autunno fino all'estate, periodo nel quale è sostituito dal trattamento con corsetto. Questo trattamento ha il vantaggio di ottenere una massima correzione della curva, di modellare più efficacemente il gibbo e di aumentare la compliance al corsetto. Nelle curve scoliotiche di entità severa è stato organizzato il percorso chirurgico. L'intervento di correzione della scoliosi, oggi effettuato in pochi centri specializzati in Italia, permette di correggere deformità gravi la cui evoluzione può avere complicanze sulla funzionalità neurologica e cardiopolmonare, al prezzo di un intervento delicato, lungo e non esente da rischi che richiede un forte impegno di tutta l'equipe ortopedica, anestesiologico-rianimatoria, infermieristica e riabilitativa. Caso 1: Scoliosi dorsale destra e lombare sinistra Femmina, 8 anni, scoliosi dorsale destra (a). Asimmetria del profilo delle scapole e dei fianchi (b) ed evidente gibbo dorsale destro (c). Trattamento con busto gessato in deflessione (d). Obiettiva riduzione del gibbo ai controlli successivi in particolare alla flessione anteriore del tronco (e) confermata dal controllo radiografico (f). Caso 2: Scoliosi idiopatica Femmina, 15 anni, scoliosi idiopatica. All'esame ispettivo si apprezza asimmetria dei fianchi, lo sbilanciamento delle spalle rispetto al bacino, la presenza del gibbo dorsale destro alla flessione anteriore del tronco (a). La radiografia mostra scoliosi toracica destra con compenso non strutturato lombare. Operata di artrodesi breve posteriore strumentata (b) con buon risultato estetico e funzionale. Si apprezza al controllo evolutivo buon bilanciamento della colonna vertebrale. Riduzione della deformità toracica da 53° a 20° secondo Cobb e della lombare da 37° a 18° secondo Cobb.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

Le alterazioni regressive a carico delle articolazioni vertebrali possono essere considerate la normale evoluzione della colonna vertebrale che invecchia (a,b). Queste vanno pertanto attentamente correlate con i sintomi clinici allo scopo di proporre a ciascun paziente la migliore strategia di trattamento. Sia il canale vertebrale che ospita il midollo spinale e la cauda equina, sia i forami di coniugazione dai quali passano le radici spinali, durante l’invecchiamento vanno incontro ad una riduzione di volume a causa della riduzione di altezza del disco intervertebrale, della presenza di frammenti di nucleo polposo erniato, di osteofiti delle apofisi articolari (c). Queste alterazioni avvengono di norma molto lentamente, pertanto, le strutture nervose in genere si adattano e trovano un loro spazio. La colonna artrosica dell’anziano può essere anche del tutto asintomatica. La centralità del malato durante la valutazione clinica, lo studio attento dei sintomi, la loro intensità e durata, la eventuale presenza di fenomeni irritativi, compressivi o deficitari a carico delle radici spinali, hanno permesso di proporre al paziente una adeguata strategia di trattamento. I sintomi ad insorgenza acuta sono in genere dovuti a processi infiammatori che riducono ulteriormente (ma in modo rapido) il volume del canale vertebrale (d, e); questi anche se di intensità notevole in un rachide gravemente artrosico devono essere affrontati in ambito medico con un approccio multidisciplinare mediante prescrizione di farmaci e fisioterapia e all’invio presso l’ambulatorio di terapia del dolore gestito da anestesisti algologi. Il trattamento chirurgico è stato riservato ai pochi pazienti con gravi alterazioni regressive a livello della colonna vertebrale che fossero responsabili di restringimento (stenosi) del canale vertebrale o dei canali di coniungazione tale da dare un quadro di dolore resistente alle terapie per oltre 12 settimane consecutive, associato a perdita della forza di vario grado degli arti inferiori. In questi casi, un attento studio pre operatorio ha permesso di distinguere i quadri di compressione radicolare da stenosi dei soli forami di coniungazione, dalle più complesse compressioni centrali. È stata valutata inoltre la presenza di scoliosi degenerativa (f) (con crollo asimmetrico del disco intervertebrale e chiusura del forame di coniugazione corrispondente) e l’eventuale presenza di disallineamento sul piano sagittale con la comparsa di spondilolistesi degenerativa. L’estensione della laminectomia, il numero di vertebre stabilizzate e l’eventuale artrodesi anteriore (g,h) sono stati decisi in base alla sintomatologia del paziente attentamente correlata con gli esami di imaging (radiografie sotto carico, RMN e TAC), considerando anche fattori accessori quali l’età, le capacità di sopportare un intervento in ipotensione controllata e le possibilità di recupero post operatorio. L’indicazione chirurgica è stata occasionalmente posta anche in presenza di sindromi da ernia del disco in pazienti non artrosici (i,l), qualora si fossero presentati all’osservazione in fase compressiva o deficitaria, o in fase irritativa qualora vi fosse una resistenza alla terapia conservativa.     La tecnica chirurgica adottata presso la Clinica II di Ortopedia e Traumatologia per il trattamento delle spondilolistesi è stata oggetto di studio ed è stata presentata come Scientific Exhibit alla American Accademy of Orthopaedic Surgeons 2015, tenutasi a Marzo a Las Vegas. Caso 1: Spondilolistesi L4-L5 degenerativa Maschio, 79 anni, spondilolistesi L4-L5 (cardiopatico 4 bypass). Operato 25 anni prima di discectomia L5-S1. Lombosciatalgia cronica aggravatasi negli ultimi 6 mesi e cluadicatio vertebrale con iniziale riduzione della forza. Il quadro radiografico e la risonanza mostrano una stenosi del canale a 2 livelli e la spondilolistesi L4-L5 (a). Operato di decompressione, riduzione dell’olistesi, artrodesi intersomatica e posterolaterale strumentata L3-L5 (b). Ottimo recupero funzionale a 4 mesi. Caso 2: Stenoinstabilità lombare Maschio, 64 anni, stenosi lombare. Da circa 10 anni lamenta lombalgia ingravescente con episodi di cruralgia e sciatalgia maggiore a sinistra. Ha eseguito cicli di terapia medica e fisica senza significativo beneficio. Ha eseguito indagini diagnostiche che hanno evidenziato quadro di stenosi del canale vertebrale in scoliosi degenerativa lombare (a). Operato di artrodesi posterolaterale strumentata L3-L5 e decompressione a sinistra (b). Caso 3: Stenosi lombare Femmina, 70 anni, stenosi lombare. Lombosciatalgia da 2 anni resistente alla terapia antalgica. Radicolopatia compressiva di L3 a sinistra con iniziale deficit di forza del quadricipite. La RMN dimostra una stenosi grave multilivello (a). L'intervento è consistito nella decompressione mediante laminectomia e rimozione del legamento giallo ossificato (b) e artrodesi L3-L5 (c), lo spazio L4-L5 è stato stabilizzato anche anteriormente. Ottimo il recupero funzionale della forza e miglioramento del dolore a 3 mesi.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.