I traumi del torace possono lasciare esiti permanenti che compromettono la qualità di vita del paziente. Le sequele a lungo termine più comuni includono il dolore toracico cronico, l’osteogenesi imperfetta e la pseudoartrosi delle coste, i problemi respiratori e le deformità toraciche acquisite.Dolore toracico cronicoIl dolore toracico cronico è una delle complicanze più frequenti dopo un trauma toracico, specialmente in pazienti con fratture costali o lesioni dei nervi intercostali. Questo dolore può essere neuropatico, derivante dal danno ai nervi, oppure muscoloscheletrico, dovuto alla guarigione imperfetta delle strutture ossee e cartilaginee. Il dolore può interferire con le attività quotidiane, causando limitazioni funzionali e compromissione della qualità della vita. La gestione del dolore cronico può includere farmaci analgesici, fisioterapia, tecniche di blocco nervoso e, in alcuni casi, approcci chirurgici per alleviare la compressione nervosa. Per maggiori approfondimenti nel sito è già presente una sezione dedicata al dolore toracico muscolo-scheletrico.Osteogenesi imperfetta e pseudoartrosi delle costeIn alcuni pazienti, soprattutto in età avanzata o con condizioni predisponenti come l’osteoporosi, le fratture costali possono guarire in modo incompleto o non guarire del tutto, portando a condizioni quali l’osteogenesi imperfetta o le pseudoartrosi costali.Osteogenesi imperfetta post-traumatica: si verifica quando il processo di riparazione ossea avviene in modo anomalo, con formazione di callo osseo fragile o calcificazioni irregolari. Questo può causare dolore persistente e maggiore rischio di nuove fratture.Pseudoartrosi costale: è una condizione in cui una frattura costale non si consolida correttamente, dando origine a una sorta di articolazione “falsa” tra i due segmenti ossei. Questo può provocare dolore cronico, instabilità della parete toracica e difficoltà respiratorie nei casi più gravi.Il trattamento di queste condizioni può includere fisioterapia, farmaci per la mineralizzazione ossea e, nei casi più severi, interventi chirurgici per stabilizzare la frattura.Problemi respiratoriLe complicanze respiratorie post-traumatiche possono derivare da lesioni polmonari dirette o da alterazioni della meccanica toracica causate da fratture e deformità costali. Tra i problemi respiratori più comuni troviamo:Fibrosi polmonare post-traumatica: il tessuto polmonare danneggiato può cicatrizzarsi, riducendo l’elasticità polmonare e compromettendo la funzione respiratoria.Insufficienza respiratoria cronica: nei casi più gravi, la ridotta capacità toracica e la compromissione polmonare possono portare a una ridotta ossigenazione del sangue, con sintomi di dispnea e affaticamento cronico.Alterazioni della ventilazione: la presenza di dolore cronico o rigidità toracica può portare ad una riduzione dell’espansione polmonare, con conseguente aumento del rischio di infezioni respiratorie.La gestione di queste condizioni prevede l’uso di broncodilatatori, fisioterapia respiratoria e, nei casi più avanzati, ossigenoterapia o supporto ventilatorio.Deformità toraciche acquisiteLe deformità toraciche post-traumatiche possono verificarsi a seguito di fratture multiple o malconsolidate delle costole e dello sterno. Queste deformità possono alterare la funzione respiratoria e causare dolore persistente. Le più comuni includono:Flail Chest: caratterizzato da instabilità della parete toracica dovuta a fratture multiple consecutive. Può compromettere seriamente la meccanica respiratoria.Asimmetrie del torace: la guarigione anomala delle fratture può causare deformità visibili e alterazioni posturali.Riduzione della capacità toracica: nei casi più gravi, una deformità importante può limitare l’espansione polmonare, contribuendo a difficoltà respiratorie.Calli ossei deformi: più visibili se le fratture interessano il corpo dello sterno, meno se interessano le costole.Il trattamento delle deformità toraciche varia in base alla gravità e può includere terapia conservativa, corsetti ortopedici o interventi chirurgici correttivi.Il ruolo della chirurgia toracica nelle sequele post-traumaticheIl chirurgo toracico svolge un ruolo fondamentale nella valutazione e nel trattamento delle sequele a lungo termine dei traumi toracici. Durante la visita specialistica, il chirurgo esamina la funzionalità respiratoria, la presenza di dolore persistente e le eventuali deformità toraciche, avvalendosi delle più moderne tecniche di imaging come TC, risonanza magnetica ed ecografia toracica. Nella valutazione dei traumi l’esame obiettivo in presenza è sempre fondamentale.Le opzioni di trattamento chirurgico per le sequele post-traumatiche includono:La fissazione delle fratture costali instabili: nei casi di pseudoartrosi costale o fratture non consolidate, l’intervento chirurgico può prevedere l’utilizzo di placche o viti per stabilizzare le coste.La resezione delle calcificazioni o dei calli ossei dolorosi: quando il dolore cronico è causato da una guarigione anomala delle fratture, il chirurgo può rimuovere il tessuto osseo in eccesso.La correzione delle deformità toraciche: interventi di osteotomia o rimodellamento toracico possono migliorare la funzione respiratoria e l’estetica del torace.L’intervento chirurgico viene considerato solo nei casi in cui il trattamento conservativo non sia sufficiente a garantire un miglioramento della qualità di vita del paziente.ConclusioniLe sequele a lungo termine dei traumi toracici possono avere un impatto significativo sulla vita del paziente. La gestione di queste complicanze richiede un approccio multidisciplinare che può coinvolgere chirurgo toracico, pneumologo, ortopedico, fisioterapista e specialista del dolore.Un'adeguata riabilitazione e un monitoraggio continuo possono migliorare la qualità di vita e ridurre il rischio di complicanze future. La chirurgia va considerata solo nei casi in cui possa dare effettivamente un reale contributo alla qualità di vita del paziente.

EpidemiologiaL'osteosarcoma è il tumore osseo maligno primario più comune nei bambini e nei giovani adulti, con un picco di incidenza tra i 10 e i 25 anni. Le metastasi polmonari rappresentano la principale forma di diffusione a distanza dell'osteosarcoma, interessando fino al 20-30% dei pazienti al momento della diagnosi e fino al 40-50% durante il decorso della malattia. I polmoni sono la sede metastatica più frequente a causa della ricca vascolarizzazione e della predisposizione delle cellule tumorali a invadere il microambiente polmonare attraverso il circolo ematico.DiagnosiLa diagnosi delle metastasi polmonari da osteosarcoma si basa su tecniche di imaging avanzate. La radiografia toracica è spesso il primo esame utilizzato, ma la tomografia computerizzata (TC) del torace rappresenta lo strumento più sensibile per l'individuazione di lesioni di piccole dimensioni. La PET con 18F-FDG può essere impiegate per una valutazione più dettagliata e per distinguere eventuali recidive extra-polmonari. La biopsia polmonare TC-guidata o in broncoscopia viene eseguita raramente, essendo la diagnosi generalmente basata sull'evidenza radiologica in pazienti con storia di osteosarcoma.TrattamentoIl trattamento delle metastasi polmonari da osteosarcoma si avvale di un approccio multimodale che include la chemioterapia ed il controllo locale della malattia mediante l'intervento chirurgico o il trattamento radioterapico.La metastasectomia polmonare chirurgica è indicata nei pazienti con un numero limitato di lesioni resecabili, in assenza di altre metastasi extrapolmonari e con una buona risposta alla terapia sistemica. L’obiettivo finale del chirurgo toracico è quello di rendere il paziente libero da malattia, ovvero eseguire una bonifica di tutte le lesioni polmonari con intento radicale.Il trattamento chirurgico tradizionale prevede l'approccio in toracotomia, che consente una resezione diretta e completa delle metastasi, sebbene sia più invasivo e associato a tempi di recupero più lunghi. Tecnicamente l’intervento consiste nella maggior parte dei casi nell’esecuzione di una wedge resection, ovvero di una resezione atipica polmonare a cuneo. Questo tipo di resezione consente di asportare la lesione metastatica con una quota di polmone sano circostante nella quantità necessaria a garantire la radicalità [vedi la figura seguente]. Più raramente e in casi altamente selezionati l’asportazione delle metastasi da osteosarcoma può comportare interventi chirurgici di resezione polmonare maggiore come la lobectomia. L’asportazione di tutto il polmone per malattia metastatica è a nostro avviso da evitare in questi pazienti, per l’altro tasso di recidiva ed il rapporto rischio-beneficio sfavorevole.Negli ultimi anni, le tecniche mini-invasive, come la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS), stanno guadagnando popolarità per la loro minore morbilità post-operatoria e il miglior recupero funzionale, sebbene siano indicate principalmente nei pazienti con un numero limitato di noduli superficiali e facilmente accessibili. In alcuni casi selezionati, la radioterapia stereotassica può essere utilizzata per il controllo locale delle metastasi che non possono essere trattate con la chirurgia.RisultatiLa prognosi dei pazienti con metastasi polmonari da osteosarcoma dipende dal numero di noduli metastatici, dalla risposta alla chemioterapia e dalla possibilità di eseguire una resezione chirurgica completa. I pazienti che presentano un numero limitato di metastasi e che vengono sottoposti a metastasectomia hanno buone chances di guarigione e di controllo della malattia a lungo termine. Al contrario, la presenza di metastasi multiple e/o bilaterali associate ad una scarsa risposta alla terapia sistemica sono fattori prognostici negativi.ComplicanzeLe principali complicanze del trattamento medico includono la tossicità della chemioterapia, che può causare mielosoppressione, nefrotossicità e cardiotossicità.Le complicanze post-chirurgiche dopo intervento di metastasectomia sono le complicanze classiche della chirurgia toracica che prevede resezioni polmonari: emotorace, infezioni polmonari e insufficienza respiratoria. La recidiva metastatica rappresenta una sfida significativa, rendendo necessaria una stretta sorveglianza clinica e radiologica per identificare tempestivamente nuove lesioni trattabili.Esperienza della Chirurgia Toracica dell’Istituto Ortopedico RizzoliLa SSD di Chirurgia Generale e Toracica del Rizzoli ha nella sua mission il trattamento chirurgico delle metastasi polmonari da sarcomi dell’osso e dei tessuti molli. In questo ambito si è da sempre integrata con la Clinica Ortopedica e Traumatologica III a prevalente indirizzo oncolgico (diretta dal Prof. Davide Maria Donati) e con la struttura complessa di Osteoncologia, Sarcomi dell'osso e dei tessuti molli, e Terapie innovative (diretta dal Dr. Toni Ibrahim), nella complessa valutazione multidisciplinare di questi pazienti.L’equipe storica della SSD di Chirurgia Generale e Toracica dello IOR si è sempre occupata del trattamento chirurgico tradizionale delle metastasi polmonari realizzato con toracotomia e resezioni mirate al risparmio di polmone sano. L’esperienza acquisita nel trattamento chirurgico delle metastasi polmonari da sarcoma è ultraventennale e può vantare un database di oltre 1.000 interventi chirurgici per metastasi polmonari da sarcoma. Ciò si è tradotto in pubblicazioni di grande impatto sulla comunità scientifica internazionale che hanno visto tra gli autori principali i medici che hanno fatto parte in passato della SSD di Chirurgia Generale e Toracica [vedi bibliografia 1-2].Il progresso delle tecniche chirurgiche mini-invasive permette all’attuale equipe della SSD (Dr. Fabio Davoli, Dr. Marco Trotta) di realizzare interventi chirurgici di metastasectomia anche mediante tecniche mini-invasive toracoscopiche. Tuttavia è bene ricordare che nell’ambito della chirurgia toracica delle metastasi polmonari queste indicazioni sono limitate ed è sempre preferibile l’approccio tradizionale toracotomico che permetta la palpazione del polmone in toto, specialmente per le metastasi polmonari da osteosarcoma, finalizzata a rintracciare anche le più piccole lesioni metastatiche.BibliografiaHigh grade osteosarcoma of the extremities metastatic to the lung: long-term results in 323 patients treated combining surgery and chemotherapy, 1985-2005. Briccoli A, Rocca M, Salone M, Guzzardella GA, Balladelli A, Bacci G. Surg Oncol. 2010 Dec;19(4):193-9.Surgery for lung metastases in Ewing’s sarcoma of bone. Briccoli A, Rocca M, Ferrari S, Mercuri M, Ferrari C, Bacci G. Eur J Surg Oncol. 2004: 30, 63–67 

Le metastasi ossee sono le forme più frequenti di tumore dell’osso. L’osso rappresenta la terza sede più comune di metastasi, preceduto da polmone e fegato. Circa il 25% dei pazienti con metastasi ossee rimane asintomatico, nei restanti casi le localizzazioni ossee sono responsabili di importanti complicanze: dolore, fratture patologiche, compressione midollare, ipercalcemia, soppressione midollare ed effetti sistemici. Le metastasi ossee sono la causa maggiore di morbilità nei pazienti affetti da cancro. L’insieme di questi problemi è responsabile dell’alto tasso di ospedalizzazione di questi pazienti con tutte le conseguenze socio-economiche che ne derivano. Tutto questo rende piu’ che mai necessario il ricorso ad un approccio multidisciplinare in cui l’embolizzazione arteriosa selettiva gioca un ruolo importante. È infatti solo dalla collaborazione di tutte le professionalita’ specialistiche coinvolte nella cura delle metastasi ossee (dalla diagnosi al trattamento) che si potrà ottenere il miglioramento della qualità della vita, un aumento dell’aspettativa della vita stessa, la diminuzione della morbilità e quindi dei disagi psico-fisici, la diminuzione del tempo di ospedalizzazione e conseguentemente dei costi. L’embolizzazione arteriosa è una metodica angiografica terapeutica, il cui scopo è occludere i vasi afferenti ad una neoformazione. Il meccanismo di azione è la necrosi ischemica indotta dall’occlusione dell’albero vascolare della lesione. L’occlusione deve avvenire il più distalmente possibile a livello delle arteriole terminali prive di collaterali che sono l’unica fonte di apporto ematico al territorio da ischemizzare. L’occlusione vascolare è provocata da materiale che blocca il flusso ematico e facilita la trombogenesi. Il materiale embolizzante viene introdotto selettivamente mediante cateterismo dei vasi arteriosi afferenti alla neoplasia. I materiali embolizzanti differiscono per caratteristiche fisico-chimiche, (liquidi e solidi) e per tipo di occlusione, permanente o temporanea). L’indicazione alla embolizzazione viene posta dopo una corretta stadiazione di cui la diagnosi istologica è l’ultimo step, così da definire la morfologia le dimensioni ed i rapporti della neoformazione con le strutture vicine. L’esame bioptico va sempre eseguito prima dell’embolizzazione, perchè dopo tale procedura il tessuto diffusamente necrotico potrebbe porre dei problemi di diagnosi istopatologica. Definita la corretta indicazione alla embolizzazione si esegue una angiografia della regione al fine di evidenziare la vascolarizzazione patologica della lesione. Successivamente per mezzo di cateterismi selettivi e superselettivi si procede alla embolizzazione dei vasi lesionali che riforniscono la massa tumorale. La procedura termina con una angiografia di controllo che consente di valutare la distribuzione territoriale e la qualità della occlusione vascolare. Nelle metastasi ossee la procedura embolizzante assume un significato palliativo ed adiuvante, in particolare si prefigge di togliere il dolore, ridurre il rischio di fratture patologiche, arrestare la crescita della lesione, controllare una eventuale emorragia e facilitare l’intervento chirurgico quando possibile. L’embolizzazione arteriosa è una metodica non scevra da rischi che va eseguita soltanto presso centri specializzati al fine di ridurre eventuali complicanze, che in determinati distretti, come il rachide, potrebbero essere estremamente invalidanti. Le complicanze sono essenzialmente rappresentate dalla embolizzazione di territori non lesionali. Esempio di embolizzazione arteriosa di metastasi ossea del gomito da tumore renale   Autore:  Dr. Marco Miceli, Direttore SC Radiologia diagnostica ed interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 8 giugno 2021.