Epidemiologia
L'osteosarcoma è il tumore osseo maligno primario più comune nei bambini e nei giovani adulti, con un picco di incidenza tra i 10 e i 25 anni. Le metastasi polmonari rappresentano la principale forma di diffusione a distanza dell'osteosarcoma, interessando fino al 20-30% dei pazienti al momento della diagnosi e fino al 40-50% durante il decorso della malattia. I polmoni sono la sede metastatica più frequente a causa della ricca vascolarizzazione e della predisposizione delle cellule tumorali a invadere il microambiente polmonare attraverso il circolo ematico.
Diagnosi
La diagnosi delle metastasi polmonari da osteosarcoma si basa su tecniche di imaging avanzate. La radiografia toracica è spesso il primo esame utilizzato, ma la tomografia computerizzata (TC) del torace rappresenta lo strumento più sensibile per l'individuazione di lesioni di piccole dimensioni. La PET con 18F-FDG può essere impiegate per una valutazione più dettagliata e per distinguere eventuali recidive extra-polmonari. La biopsia polmonare TC-guidata o in broncoscopia viene eseguita raramente, essendo la diagnosi generalmente basata sull'evidenza radiologica in pazienti con storia di osteosarcoma.
Trattamento
Il trattamento delle metastasi polmonari da osteosarcoma si avvale di un approccio multimodale che include la chemioterapia ed il controllo locale della malattia mediante l'intervento chirurgico o il trattamento radioterapico.
La metastasectomia polmonare chirurgica è indicata nei pazienti con un numero limitato di lesioni resecabili, in assenza di altre metastasi extrapolmonari e con una buona risposta alla terapia sistemica. L’obiettivo finale del chirurgo toracico è quello di rendere il paziente libero da malattia, ovvero eseguire una bonifica di tutte le lesioni polmonari con intento radicale.
Il trattamento chirurgico tradizionale prevede l'approccio in toracotomia, che consente una resezione diretta e completa delle metastasi, sebbene sia più invasivo e associato a tempi di recupero più lunghi. Tecnicamente l’intervento consiste nella maggior parte dei casi nell’esecuzione di una wedge resection, ovvero di una resezione atipica polmonare a cuneo. Questo tipo di resezione consente di asportare la lesione metastatica con una quota di polmone sano circostante nella quantità necessaria a garantire la radicalità [vedi la figura seguente].
Più raramente e in casi altamente selezionati l’asportazione delle metastasi da osteosarcoma può comportare interventi chirurgici di resezione polmonare maggiore come la lobectomia. L’asportazione di tutto il polmone per malattia metastatica è a nostro avviso da evitare in questi pazienti, per l’altro tasso di recidiva ed il rapporto rischio-beneficio sfavorevole.
Negli ultimi anni, le tecniche mini-invasive, come la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS), stanno guadagnando popolarità per la loro minore morbilità post-operatoria e il miglior recupero funzionale, sebbene siano indicate principalmente nei pazienti con un numero limitato di noduli superficiali e facilmente accessibili.
In alcuni casi selezionati, la radioterapia stereotassica può essere utilizzata per il controllo locale delle metastasi che non possono essere trattate con la chirurgia.
Risultati
La prognosi dei pazienti con metastasi polmonari da osteosarcoma dipende dal numero di noduli metastatici, dalla risposta alla chemioterapia e dalla possibilità di eseguire una resezione chirurgica completa. I pazienti che presentano un numero limitato di metastasi e che vengono sottoposti a metastasectomia hanno buone chances di guarigione e di controllo della malattia a lungo termine. Al contrario, la presenza di metastasi multiple e/o bilaterali associate ad una scarsa risposta alla terapia sistemica sono fattori prognostici negativi.
Complicanze
Le principali complicanze del trattamento medico includono la tossicità della chemioterapia, che può causare mielosoppressione, nefrotossicità e cardiotossicità.
Le complicanze post-chirurgiche dopo intervento di metastasectomia sono le complicanze classiche della chirurgia toracica che prevede resezioni polmonari: emotorace, infezioni polmonari e insufficienza respiratoria. La recidiva metastatica rappresenta una sfida significativa, rendendo necessaria una stretta sorveglianza clinica e radiologica per identificare tempestivamente nuove lesioni trattabili.
Esperienza della Chirurgia Toracica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli
La SSD di Chirurgia Generale e Toracica del Rizzoli ha nella sua mission il trattamento chirurgico delle metastasi polmonari da sarcomi dell’osso e dei tessuti molli.
In questo ambito si è da sempre integrata con la Clinica Ortopedica e Traumatologica III a prevalente indirizzo oncolgico (diretta dal Prof. Davide Maria Donati) e con la struttura complessa di Osteoncologia, Sarcomi dell'osso e dei tessuti molli, e Terapie innovative (diretta dal Dr. Toni Ibrahim), nella complessa valutazione multidisciplinare di questi pazienti.
L’equipe storica della SSD di Chirurgia Generale e Toracica dello IOR si è sempre occupata del trattamento chirurgico tradizionale delle metastasi polmonari realizzato con toracotomia e resezioni mirate al risparmio di polmone sano. L’esperienza acquisita nel trattamento chirurgico delle metastasi polmonari da sarcoma è ultraventennale e può vantare un database di oltre 1.000 interventi chirurgici per metastasi polmonari da sarcoma. Ciò si è tradotto in pubblicazioni di grande impatto sulla comunità scientifica internazionale che hanno visto tra gli autori principali i medici che hanno fatto parte in passato della SSD di Chirurgia Generale e Toracica [vedi bibliografia 1-2].
Il progresso delle tecniche chirurgiche mini-invasive permette all’attuale equipe della SSD (Dr. Fabio Davoli, Dr. Marco Trotta) di realizzare interventi chirurgici di metastasectomia anche mediante tecniche mini-invasive toracoscopiche. Tuttavia è bene ricordare che nell’ambito della chirurgia toracica delle metastasi polmonari queste indicazioni sono limitate ed è sempre preferibile l’approccio tradizionale toracotomico che permetta la palpazione del polmone in toto, specialmente per le metastasi polmonari da osteosarcoma, finalizzata a rintracciare anche le più piccole lesioni metastatiche.
Bibliografia
- High grade osteosarcoma of the extremities metastatic to the lung: long-term results in 323 patients treated combining surgery and chemotherapy, 1985-2005. Briccoli A, Rocca M, Salone M, Guzzardella GA, Balladelli A, Bacci G. Surg Oncol. 2010 Dec;19(4):193-9.
- Surgery for lung metastases in Ewing’s sarcoma of bone. Briccoli A, Rocca M, Ferrari S, Mercuri M, Ferrari C, Bacci G. Eur J Surg Oncol. 2004: 30, 63–67
