Hai un problema d’anca? Tutte le volte che si cammina, si corre, si va in bicicletta o si sta seduti davanti al pc, vengono usate le anche. Un problema a tale articolazione può determinare una sensazione di rigidità e dolore ricorrente in sede inguinale, laterale o glutea (fig.1). Una corretta diagnosi, associata, quando opportuno, ad un intervento di artroscopia dell'anca, può aiutare a risolvere i sintomi di un'anca dolorosa. Che cos’è l’atroscopia d'anca? L’artoscopia d’anca è una procedura chirurgica mini-invasiva, che attraverso piccole incisioni (5 mm) e strumenti idonei, è in grado di identificare e curare alcune patologie dell’anca dolente. Tale procedura viene eseguita in regime di ricovero ordinario (una o due notti in ospedale) o in regime di Day surgery. Sotto anestesia generale, l’anca affetta viene messa in graduale trazione per aumentare lo spazio articolare quanto basta per introdurre gli strumenti artroscopici. Tramite una piccola incisione cutanea, viene introdotta una telecamera artroscopica che, collegata ad un monitor esterno, permette di valutare la situazione intra e/o extra-articolare dell’anca senza andare a tagliare alcuna struttura muscolare. Si esegue poi una seconda e/o terza piccola incisione cutanea (5 mm) che permette di introdurre gli strumenti chirurgici idonei a curare il tipo specifico di patologia. Cosa curiamo con l’atroscopia d'anca - Il conflitto femoro acetabolare (FAI: Femoral Acetabular Impingement) Il conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dall’anca nella quale la conformazione della testa femorale e/o dell'acetabolo, è tale che durante il normale arco di movimento i due capi articolari non scorrano liberamente ma entrino in conflitto fra loro. È conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca, spesso dell’età evolutiva (contratte nell’infanzia-adolescenza). Se ne distinguono due tipologie fondamentali: Il conflitto può dipendere da una deformità tipo Pincer (che in inglese vuol dire pinza-tenaglia) quando l’acetabolo sporge anteriormente più del dovuto e ha una conformazione tale da stringere come una tenaglia la testa femorale, riducendone quindi l’escursione e intrappolando il labbro acetabolare. Questa forma colpisce prevalentemente le donne. Il conflitto può dipendere da una deformità tipo Cam (che in inglese vuol dire camma) quando la testa femorale non è perfettamente sferica così che durante il movimento la parte eccentrica confligge con il bordo acetabolare alterando le strutture che incontra (labbro acetabolare e cartilagine). Questa forma è piu’ frequente negli uomini. Nella maggior parte dei casi tali deformità coesistono determinando una lesione di tipo mista.  Che cosa comporta il conflitto femoro-acetabolare? Il conflitto femoro-acetabolare comporta una lesione del labbro acetabolare (Fig.2), che è una sorta di guarnizione dell’articolazione che riveste il bordo dell’acetabolo e che garantisce un effetto vacuum (seal effect), limitando così l’attrito articolare. In seguito alla lesione del labbro, si ha dolore e alterazione dell’omeostasi dei carichi articolari. Tale situazione comporta prima un danneggiamento localizzato della cartilagine acetabolare, e poi con il passare degli anni e il proseguimento dell’attivitè sportiva può anche condurre ad un’artrosi conclamata.  Come e dove si manifesta il dolore della FAI? Il dolore nel FAI si manifesta solitamente in maniera subdola all’inguine ma talvolta possono essere riferiti dolori laterali, posteriori (al gluteo) o irradiazioni complesse, di solito dopo uno sforzo fisico (attività sportive, passeggiata in montagna, molte ore in piedi). Inizialmente è presente solo in seguito ad alcuni movimenti dall’anca (calzando scarpe o calze, salendo scendendo dall'automobile, accavallando le gambe), in seguito si fa sempre più frequente, limitando prima le attività sportive e poi le normali funzioni quotidiane. Caratteristico è un fastidio che il paziente avverte in posizione seduta, più o meno prolungata, o nell’alzarsi da seduto o eseguendo movimenti che prevedano la flessione dell’anca. Inoltre è possibile avvertire in alcuni casi dei rumori (scatti o scrosci) o dei blocchi articolari. In assenza di trattamento, si può giungere in poco tempo a zoppia durante la deambulazione.                                Come posso sapere se il mio dolore all’anca dipende da una FAI? Sono necessari: Un accurato esame clinico di uno specialista che cercherà i segni clinici della malattia con test specifici (FABER-FADIR-Log Roll Test); Una radiografia del bacino e delle anche in proiezione di Dunn a 45°; Una RMN dell’anca (non del bacino) meglio se con mezzo di contrasto (Artro-RMN); Un TC con ricostruzione tridimensionale dell’anca. Come si cura la FAI? Dipende dal danno dell’articolazione al momento della diagnosi.   Danno iniziale con lesione del labbro acetabolare: artroscopia dell’anca con riparazione del labbro acetabolare (Fig.3)   Danno moderato con alterazione irreparabile del labbro: Artroscopia dell’anca con shaving selettivo del labbro o Trapianto segmentale del Labbro (Fig. 4) Danno avanzato ma controindicazioni alla protesi: fisiochinesiterapia posturale ed antalgica, terapia farmacologica, terapia infiltrativa ecoguidata (ac.Ialuronico, PRP, cellule mesenchimali), calo ponderale, cambio abitudini di vita. Danno avanzato (Artrosi): protesi d’anca. Trattamento chirurgico (artroscopico) del conflitto femoro-acetabolare. Con tecnica artroscopica è possibile: Riparare, asportare o sostituire il labbro acetabolare (dipende dalla gravità del danno; la decisione viene presa in corso di artroscopia); rimodellare la testa femorale e/o dell’acetabolo (osteoplastica) per correggere il conflitto; riparare piccole lesioni condrali della superficie acetabolare con microperforazioni); ritensionare/richiudere la capsula articolare per evitare microinstabilità articolare; eseguire sinoviectomia o asportazione di corpi mobili nelle patologie reumatologiche. Qual è il tempo di recupero per un’artroscopia dell'anca eseguita per FAI? I pazienti necessitano di 2 stampelle da utilizzare per le prime 3 settimane per ridurre al minimo il peso sulla articolazione. I punti di sutura devono essere rimossi dal Medico Curante a cicatrizzazione avvenuta (circa 15-18gg dall’intervento). Il paziente inizia di solito un protocollo di terapia riabilitativa per migliorare la forza e la flessibilità delle anche alla dimissione domiciliare. Il primo controllo post-operatorio è normalmente a 4 settimane dall'intervento chirurgico e serve a valutare la funzione dell’anca. Dopo sei-otto settimane di terapia fisica, molti pazienti possono riprendere la normale attività quotidiana, ma possono essere necessari dai 5-6 mesi per la scomparsa completa del dolore e per ricominciare una completa attività fisica. NB: Poiché non esistono due pazienti con uguali caratteristiche queste scadenze non sono sempre valide per tutti. Chi beneficerà maggiormente di un’artroscopia dell'anca per FAI e quali sono le possibili complicanze? I pazienti che rispondono meglio all’artroscopia dell'anca sono individui giovani (18-35 anni), attivi, con dolore all'anca, dove la cartilagine articolare è ancora sana al momento della diagnosi. Per i pazienti che hanno già subito una significativa alterazione della cartilagine articolare e/o un danno irreparabile del labbro acetabolare, i risultati dell’artroscopia nel medio-lungo termine (oltre 5 anni dall’interventi) sono variabili e meno risolutivi. Studi scientifici hanno dimostrato che l’80% dei pazienti che si sottopongono ad artroscopia dell'anca ritorna allo sport e alle altre attività fisiche ai livelli di prima dell’insorgenza dei dolori all'anca (da conflitto femoro-acetabolare). La maggioranza dei pazienti sta nettamente meglio, ma non è ancora chiaro in quale misura la procedura arresti il decorso dell’artrosi. I pazienti che hanno alla base deformità scheletriche o patologie degenerative non possono avere risultati paragonabili a quelli di pazienti con un conflitto semplice. Cosa curiamo con l’atroscopia d'anca - Il conflitto del tendine Psoas con la Coppa Acetabolare nelle protesi d’anca dolorose Questa è una patologia che colpisce alcuni pazienti (circa 0,5% - 3%) portatori di protesi totale d’anca, quando la coppa acetabolare viene posizionata con sporgenza eccessiva anteriore. Questa sporgenza comporta lo sfregamento del tendine Psoas (muscolo flessore dell’anca) sulla protesi, creando dolore nel flettere attivamente la coscia (dolore nell’entrare in auto, nel salire le scale, nel portare la gamba sul letto), costringendo il paziente ad accompagnare l’arto con le mani. Il trattamento artroscopico consiste nell’eseguire il Release del tendine (senza toccare la protesi) apportando immediato sollievo al paziente (Fig.5a e 5b). Come per tutte le procedure chirurgiche, c’è una probabilità (1%-3%) di complicazioni associate con l’artroscopia dell'anca. I rischi base (comuni a tutte le chirurgie) includono emorragie, trombosi, reazioni all’anestesia. Alcuni dei rischi sono connessi all'uso della trazione. Questo può comportare nel post-operatorio dolore e/o sensazione temporanea di intorpidimento in particolare in regione perineale, inguinale, intorno al fianco e alla coscia e al dorso del piede. Inoltre, vi sono alcune strutture neurovascolari intorno all'articolazione dell'anca che possono essere irritate durante l’intervento chirurgico (lesione parziale del nervo femoro-cutaneo). Bibliografia Hip Labral Morphological Changes in Patients with Femoroacetabular Impingement Speed Up the Onset of Early Osteoarthritis. Battistelli M, Tassinari E, Trisolino G, Govoni M, Ruspaggiari G, De Franceschi L, Dallari D, Burini D, Ramonda R, Favero M, Traina F, Grigolo B, Olivotto E. Calcif Tissue Int. 2023 Mar 22. doi: 10.1007/s00223-023-01076-1. Online ahead of print. PMID: 36949181 Isolated arthroscopic treatment of intra-articular pathologies in mild hip dysplasia: a short-term case control study.  Tassinari E, Mariotti F, Castagnini F, Lucchini S, Perdisa F, Bracci G, Cosentino M, Bordini B, Traina F.J Exp Orthop. 2021 Dec 3;8(1):112. doi: 10.1186/s40634-021-00428-w. Labral calcification plays a key role in hip pain and symptoms in femoroacetabular impingement. Trisolino G, Favero M, Dallari D, Tassinari E, Traina F, Otero M, Goldring SR, Goldring MB, Carubbi C, Ramonda R, Stilli S, Grigolo B, Olivotto E. J Orthop Surg Res. 2020 Feb 28;15(1):86. doi: 10.1186/s13018-020-01610-z. Arthroscopic tendon release for iliopsoas impingement after primary total hip arthroplasty: a retrospective, consecutive series. Tassinari E, Castagnini F, Mariotti F, Biondi F, Montalti M, Bordini B, Traina F. Hip Int. 2021 Jan;31(1):125-132. doi: 10.1177/1120700019893341. Epub 2019 Dec 13. Arthroscopic acetabular labral reconstruction: a review. Maldonado DR, Glein RM, Domb BG. Circumferential and Segmental Arthroscopic Labral Reconstruction of the Hip Utilizing the Knotless Pull-Through Technique with All-Suture Anchors. Sabetian PW, Owens JS, Maldonado DR, Miecznikowski KB, Saks BR, Jimenez AE, Ankem HK, Lall AC, Domb BG. Comparable Minimum 2-Year Patient-Reported Outcome Scores Between Circumferential and Segmental Labral Reconstruction for the Management of Irreparable Labral Tear and Femoroacetabular Impingement Syndrome in the Primary Setting: A Propensity-Matched Study. Maldonado DR, et al. Arthroscopy. 2022. PMID: 33940128 Hip Labral Augmentation With Tibialis Anterior Tendon Allograft Using the Knotless Pull-Through Technique. Maldonado DR, Chen JW, Lall AC, Walker-Santiago R, Shapira J, Rosinsky PJ, Chen S, Domb BG. Labral Tear Management in Patients Aged 40 Years and Older Undergoing Primary Hip Arthroscopy: A Propensity-Matched Case-Control Study With Minimum 2-Year Follow-up. Maldonado DR, Ouyang VW, Owens JS, Jimenez AE, Saks BR, Sabetian PW, Lall AC, Domb BG. Propensity-Matched Patients Undergoing Revision Hip Arthroscopy Older Than the Age of 40 Years Had Greater Risk of Conversion to Total Hip Arthroplasty Compared With Their Primary Counterparts. Maldonado DR, Diulus SC, Lee MS, Owens JS, Jimenez AE, Perez-Padilla PA, Domb BG. Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Philippon MJ, Maxwell RB, Johnston TL, Schenker M, Briggs KK. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Aug;15(8):1041-7. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum.Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC.J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1448-57.  Hip arthroscopy technique and complications. Simpson J, Sadri H, Villar R. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Dec;96(8 Suppl):S68-76. Rehabilitation following hip arthroscopy. Stalzer S, Wahoff M, Scanlan M. Clin Sports Med. 2006 Apr;25(2):337-57, x. Review.   Autore: Dr. Enrico Tassinari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.  Scheda revisionata il: 21 giugno 2023

L’intervento di protesi d’anca varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, dell’età del paziente, del livello di attività svolta e della presenza di patologie generali associate. Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è possibile organizzare percorsi clinici differenziati per ogni tipo di patologia. Grazie all’ambulatorio di prericovero i pazienti sono studiati per identificare le eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc.) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di supporto intensivo postoperatorio. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide, esiti di epifisiolisi. Particolare cura è posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale sono stati utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit impiantati nel paleo-cotile per ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore. Nelle artrosi post-traumatiche uno studio preoperatorio con TC ha reso possibile l'impianto di protesi standard non cementate rimuovendo solo i mezzi di sintesi che potevano impedirne l’utilizzo, così da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività e il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche. In alcuni casi più complessi è in corso uno studio per la produzione di protesi custom-made disegnate appositamente per il paziente sulla base di valutazione TC e stampate in 3D in polvere di titanio. L’approccio riabilitativo intensivo permette la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare questo fondamentale processo le componenti impiegate sono inoltre rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive. Il disegno protesico è stato scelto in base alla qualità dell’osso del paziente e alla via d’accesso utilizzata. Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura. Indicazioni alla Protesi di anca Ci sono diversi motivi per cui il Medico può raccomandare un intervento chirurgico di protesi di anca. Esso trova indicazione in diverse forme di artropatia cronica ad andamento evolutivo, sulla base della gravità clinica e radiografica. Le più comuni affezioni che conducono a tale tipo di intervento sono rappresentate da: Artrosi primitiva dell’anca (fig.1); Artrite Reumatoide o forme autoimmunitarie sieronegative; Osteonecrosi asettica dell’epifisi femorale; Artrosi postraumatica (esiti di fratture-lussazioni del femore e/o del bacino); Artrosi secondaria (ad es. in esiti di displasia congenita dell’anca, in esiti di epifisiolisi, esiti artriti settiche etc.); Fratture sottocapitate del collo femorale. Ad esclusione delle fratture l'intervento chirurgico è comunque raccomandato solamente in caso una delle suddette patologie si manifesti con grave dolore o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, alzarsi o sedersi su di una sedia e vestirsi. Non esiste un'età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi, anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di anca è un intervento più complesso e più rischioso rispetto all'intervento di primo impianto. L'indicazione per la chirurgia viene data sulla base del dolore che avverte il paziente e la sua disabilità, non sull'età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a Protesi totale dell'anca sono di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente. Le Protesi di anca sono state eseguite con successo a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile al paziente anziano con artrosi degenerativa [3]. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di Protesi totale dell'anca se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di Protesi dell'anca è capire quali sono i benefici che questa procedura chirurgica può e non può portare. Più del90 % delle persone che sono state sottoposte ad intervento di protesi dell'anca ha verificato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. È comunque importante capire che la Protesi dell'anca non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, l'inserto e la testina della protesi vanno lentamente incontro a usura. L'eccessiva attività o il peso elevato possono accelerare questo processo e possono condurvi precocemente verso un intervento di sostituzione della vostra protesi. Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell'anca e che prevedano il contatto con gli avversari (sport di squadra). Le attività consigliate sono quindi il tennis, la corsa, il nuoto, la bicicletta e tutte le atre attività a basso impatto. Possibili complicanze della chirurgia Il tasso di complicanze a seguito di Protesi totale dell'anca è basso. Complicazioni gravi, quali l'infezione dell'anca, si verificano in meno dell’1% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Parlate a fondo delle vostre preoccupazioni con un ortopedico della nostra equipe dell’intervento. L’insieme delle più frequenti complicanze nella nostra casistica risultano: Dismetria. È la differenza di lunghezza che può residuare tra i due arti inferiori al termine dell’intervento; può dipendere da fattori meccanici intraoperatori o da situazioni locali preesistenti relative alla patologia in oggetto (ad esempio nelle displasie dell’anca). A tale proposito va precisato che talvolta l’arto operato sarà intenzionalmente allungato durante l’intervento per stabilizzare l’articolazione o per migliorare la funzione muscolare. Non rappresenta comunque una complicanza grave, in quanto abitualmente risulta contenuta entro un centimetro circa. Dismetrie maggiori possono rendere consigliabile l’impiego di rialzi applicati successivamente alle calzature [1]. Lussazione (rischio inferiore all’1%). Rappresenta il disassemblaggio con separazione delle componenti protesiche. Risulta statisticamente più frequente nei primi due mesi successivi all’intervento e può essere direttamente provocato da errati atteggiamenti posturali e da incauti movimenti articolari. Nel determinismo di tale evento possono comunque essere in causa altri fattori quali l’ipotrofia muscolare, il tipo di patologia (più frequente nell’artrite reumatoide e nelle anche displasiche), l’orientamento delle componenti protesiche. In certi casi gli episodi di lussazione possono ripetersi nel tempo e rendere necessario il ricorso ad un reintervento [1]. Ritardo di cicatrizzazione della ferita. può essere sostenuto da alterazioni della circolazione locale ed in base a ciò può presentare diverse forme di gravità clinica, da semplici fenomeni di arrossamento della cute con transitoria essudazione, a vere e proprie piaghe con necrosi dei tessuti che possono comportare notevoli allungamenti dei tempi di guarigione della ferita. Tale complicanza può richiedere tempi chirurgici successivi sotto forma di plastiche della ferita. Fratture intraoperatorie (rischio inferiore all’1%). Rappresenta una complicanza piuttosto rara, legata per lo più a fragilità del tessuto osseo femorale per cause osteoporotiche: possono rendere necessarie il ricorso a tempi chirurgici complementari (osteosintesi di vari tipi), l’impianto di protesi particolari (ad es. steli da revisione) e l’applicazione di un tutore di immobilizzazione pelvifemorale nel periodo postoperatorio [3]. Ossificazioni eterotopiche. è la neoformazione di tessuto osseo nelle zone periprotesiche: si verifica nei mesi successivi all’intervento per effetto di una trasformazione strutturale di parti della muscolatura glutea. L’origine di tale complicazione risulta pressoché sconosciuta; sono spesso chiamati in causa fattori costituzionali individuali, anche se è noto che si verifica statisticamente con più frequenza negli interventi successivi ad eventi traumatici. Tendono a ridurre la motilità articolare con gravità variabile in base alla sede ed alla estensione delle ossificazioni. In casi sporadici si può rendere necessaria l’asportazione di tali ossificazioni al fine migliorare il movimento articolare [3]. Allergie a componenti metalliche (ignote precedentemente al paziente). Gli impianti protesici sono costituiti da leghe di vari elementi metallici. In alcuni rari casi si possono verificare fenomeni di intolleranza nei confronti di certuni di questi elementi che possono provocare estrinsecazioni cliniche a diverse forme di gravità [3]. Infezione dell’artroprotesi (rischio intorno all’1%). Si può manifestare in forma acuta e precoce con febbre molto elevata, forte dolore all’anca operata che presenta secrezione della ferita e calore locale, oppure in maniera più subacuta e tardiva, con febbricola persistente, dolore locale ed eventuali fistolizzazioni cutanee secondarie. In tali casi la causa del processo può essere riconducibile ad estensione per via ematogena di processi infettivi a distanza (cistiti, infezioni odontogene, etc..) anche se molto spesso risulta difficile precisarne l’origine. L’infezione di un’artroprotesi è una complicanza molto importante ma che a volte può essere dominata con la ripresa della somministrazione di antibiotici per alcune settimane in dosi massicce. Se questo trattamento non ha esito positivo si può arrivare all'espianto della protesi con il posizionamento di uno spaziatore protesico temporaneo addizionato con antibiotici, e ad un eventuale ulteriore successivo intervento di reimpianto protesico. Per ridurre al minimo il rischio di tale complicanza viene come detto praticata una profilassi antibiotica secondo un protocollo interno all’istituto [3]. Mobilizzazione asettica della protesi. È di solito una complicanza tardiva (diversi anni); con questo termine si intende un progressivo distacco delle componenti protesiche dall'osso non causato da infezioni, frequentemente legato a processi di usura dei materiali. Quando diviene di entità marcata può comportare il reimpianto di una nuova protesi [3]. Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. La trombosi venosa è una occlusione delle vene della gamba operata (raramente di quella sana) che si può manifestare con gonfiore, senso di forte pesantezza all'arto e dolore al polpaccio. Per embolia polmonare si intende invece il distacco di un trombo formatosi in una vena a causa della trombosi venosa profonda. Un trombo che giunge ai polmoni determina dolore toracico, difficoltà respiratoria, tosse, talvolta catarro bronchiale contenente sangue. È una complicanza molto temibile e pericolosa che obbliga a un ricovero immediato in un reparto internistico. Per minimizzare i rischi di tali complicanze, peraltro mai eliminabili completamente, viene innanzitutto praticata una profilassi antitroboembolica che andrà scrupolosamente proseguita dopo la dimissione; altre valide misure preventive sono rappresentate dagli esercizi di mobilizzazione precoce e dall’impiego di calze elasto-compressive [1]. Complicanze vascolari e nervose. Le lesioni intraoperatorie di strutture vascolari importanti risultano piuttosto rare; mentre va segnalata la possibilità di danni per lo più da stiramento a carico del nervo sciatico e/o del nervo femorale per i quali si può quantificare il rischio da letteratura in circa il 2-3%, benché presso questo Istituto tali complicanze siano significativamente inferiori. Va poi ricordata la possibile insorgenza di un deficit a carico del nervo Sciatico Popliteo Esterno (S.P.E.) durante il decorso postoperatorio. Questa diramazione nervosa periferica decorre in posizione superficiale a livello della testa del perone (regione esterna del ginocchio) e può essere compressa a causa di errate posture a letto (arto extraruotato) o in presenza di diversi fattori favorenti. L’insorgenza di una paresi di S.P.E. comporta un deficit all’estensione del piede e può rendere necessario l’impiego di un particolare tutore ortesico durante la deambulazione. La ripresa delle lesioni nervose risulta sempre piuttosto lunga (molti mesi) ed il grado di recupero è difficilmente prevedibile [1]. Rottura della protesi. È statisticamente provato che circa l’1% delle protesi d’anca è soggetta a rottura a causa di eccessive sollecitazioni che vengono inferte alla protesi stessa. In tali casi si rende necessario un intervento chirurgico per la sostituzione della componente rotta o in casi selezionati un reimpianto completo o parziale della protesi. Oltre a tali complicanze maggiori si devono elencare le complicanze minori, che interessano la maggior parte degli interventi chirurgici e che hanno una incidenza totale di circa lo 0,4% sul totale degli interventi: complicanze gastrointestinali, ematologiche, urinarie, iperpiressia, complicanze cardio-circolatorie, complicanze dermatologiche [1]. Preparazione all’intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero). Se decidete di sottoporvi ad intervento chirurgico di Protesi totale dell'anca, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che sussistano le condizioni di salute generale per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa 1 mese prima dell'intervento, quando farete un profilo medico generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test. Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Farmaci. Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrà interrompere l'assunzione e quali dovrà continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Esami delle urine. Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero avere una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di Protesi del ginocchio. Pianificazione sociale. Anche se si sarà in grado di camminare con le stampelle o un deambulatore subito dopo l'intervento chirurgico, avrete bisogno di aiuto per diverse settimane con attività come cucinare, fare il bagno, fare il bucato etc. Presso il nostro ospedale siamo in grado di seguirvi nel vostro recupero per 10 giorni circa dopo l'intervento chirurgico nel nostro reparto di Fisioterapia, questo percorso fornito totalmente dal Sistema Sanitario Nazionale vi aiuterà molto quando rientrerete presso la vostra abitazione e il controllo quotidiano con i Chirurghi che vi hanno operato aiuta a ridurre le complicanze post-operatorie. L’intervento chirurgico È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento. Anestesia. Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale con blocco del nervo (sarete svegli, ma il vostro corpo è insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sarà meglio per voi. Intervento chirurgico. A seconda dell’età e della corporatura del paziente viene scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni (fig.2).       Nell'accesso mini-invasivo anteriore, l'incisione può essere longitudinale o trasversa a "bikini", sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, sfruttando l’interstizio esistente tra il muscolo tensore della fascia lata ed il sartorio, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell'anca e impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo. L'intervento per via anteriore può essere eseguito in maniera convenzionale, oppure con un letto operatorio dedicato con cui è possibile manovrare l'arto operato dall'esterno [2]. L'accesso mini-invasivo postero-laterale permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca. Questa via di accesso consente un'ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita [2]. L'accesso laterale diretto permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessaria la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento [1].   Questi tre approcci innovativi, eseguiti con tecniche mini-invasive, "tissue sparing" e scelti in base alle caratteristiche del paziente, consentono il contenimento del sanguinamento perioperatorio. Qualsiasi accesso venga utilizzato dal chirurgo, la fase successiva dell'intervento prevede la resezione della testa femorale, la preparazione dell'alloggiamento protesico nell'acetabolo (bacino) e nel femore (fig.3). Nella maggior parte dei casi le componenti protesiche verranno impiantate sia nell'acetabolo che nel femore sfruttando la congruenza fra l'alloggiamento preparato e la protesi, mentre in caso in cui la scarsa qualità dell'osso non lo permetta il chirurgo si avvarrà dell'utilizzo di cemento chirurgico. I capi articolari vengono poi ricostituiti applicando un inserto all'interno della coppa acetabolare ed una testina sullo stelo femorale. I materiali utilizzati per queste componenti sono diversi, gli accoppiamenti utilizzati nel nostro Istituto sono: ceramica-ceramica, metallo-polietilene o ceramica-polietilene. La scelta varia a seconda dell'età e della richiesta funzionale del paziente (fig.4). Al termine, i tessuti vengono accuratamente reinseriti al fine di rendere più stabile la protesi con minor rischi di lussazione e possibilità di iniziare a deambulare precocemente dopo l’intervento (già il giorno dopo l’intervento). Queste tecniche mininvasive possono non essere applicate in casi particolari quali una importante displasia congenita dell’anca, che prevede l’allungamento dell’arto da operare, in caso di esiti di pregressi interventi o in caso di importante obesità. In tutti questi casi sarà il chirurgo ortopedico a “spiegare” i passaggi chirurgici al paziente sia in fase di raccolta del consenso informato sia nei giorni seguenti l’intervento quando gli verrà “raccontato” il suo intervento chirurgico. Al termine dell’intervento viene eseguita sutura della ferita, lasciando in sede un drenaggio aspirante per evitare il più possibile la formazione di ematomi nel postoperatorio. Si esegue poi radiografia di controllo a fine intervento chirurgico.  La degenza È molto probabile che resterete in ospedale per diversi giorni. Gestione del dolore. Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete dolore, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per ridurlo. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell'anca inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena si sente meno dolore, si inizierà a muoversi presto e questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido. Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-). Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue. Fisioterapia. Esercizi di mobilizzazione dell’anca e del ginocchio e della caviglia saranno eseguiti fin dal giorno stesso dell’intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti inizierà a deambulare il giorno dopo l'intervento quando il drenaggio verrà rimosso. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare i glutei, la coscia e ripristinare il movimento dell’anca. Particolare attenzione sarà rivolta alla ripresa della deambulazione per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l'intervento chirurgico [2]. Altre informazioni utili. Si può perdere l'appetito e si può avvertire nausea o stitichezza per un paio di giorni. Queste sono reazioni normali. Si può avere un catetere urinario inserito durante l'intervento chirurgico e possono essere necessari emollienti delle feci o lassativi per alleviare la stitichezza causata dai farmaci antidolorifici dopo l'intervento chirurgico.  È importante che vi alziate il più presto possibile dopo l'intervento chirurgico. Anche a letto, si possono muovere i piedi e le caviglie per pompare regolarmente il sangue nelle gambe. Potrebbe essere necessario indossare calze elastiche vascolari per aiutare il sangue a scorrere nelle gambe. Il vostro soggiorno nel nostro ospedale può durare da 5 a 21 giorni, finché raggiungerete determinate abilità per tornare a casa ed essere sufficientemente autonomi. Se andate subito a casa, avrete comunque bisogno di aiuto in casa per diverse settimane. Potrebbe quindi essere necessario comunque eseguire a domicilio alcuni cicli di riabilitazione. La vostra convalescenza a casa Diverse modifiche possono rendere più facile la deambulazione nella vostra casa durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno; Corrimano sicuri lungo le scale; Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm); Un rialzo del water se si dispone di un WC basso; Un cuscino da porre fra le cosce mentre dormite su di un lato per mantenere le anche abdotte riducendo il rischio di lussazione; Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia; Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli; Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero [4]. Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica. Avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Il vostro medico curante potrà occuparsi della desutura. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non sarà completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare coprire con una medicazione delicata la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa. Il tuo programma di attività dovrebbe includere: Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori [4]; Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale; Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare il quadricipite e i glutei. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può essere utile [4]; Una cyclette a casa aiuta molto. La cyclette è l'esercizio migliore che potete fare per la vostra anca. Utilizzatela all'inizio con il sellino alto e senza resistenza, con il passare dei giorni abbassate gradualmente il sellino per consentire una maggiore flessione dell’anca (non superate i 90° durante il primo mese) ed aumentate la resistenza del freno per favorire il potenziamento muscolare [4]. Guida della macchina. È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando sarà possibile flettere la vostra anca sufficientemente da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornisce il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprenderà la guida dopo circa 4-6 settimane dall'intervento chirurgico. Prevenzione delle complicanze dopo la chirurgia Prevenzione dei coaguli di sangue. Seguite attentamente le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico per ridurre il rischio di coaguli di sangue (trombi) in via di sviluppo durante le prime settimane di recupero. Il chirurgo può raccomandare di continuare ad assumere il farmaco anticoagulante del sangue che è stato iniziato in ospedale (N.B. durante l'assunzione di questi farmaci anticoagulanti bisognerà eseguire le prove ematiche della coagulazione ogni 10-15 giorni per evitare complicanze relative alla loro assunzione). Contattare immediatamente il Medico se si sviluppa uno dei seguenti segnali di pericolo. I segnali di pericolo di coaguli di sangue. I segni premonitori di eventuali coaguli di sangue nella gamba includono: Dolore al polpaccio; Arrossamento del polpaccio ed aumento del suo diametro rispetto al controlaterale; Aumentato gonfiore al polpaccio, caviglia e piede. I segnali di pericolo di embolia polmonare. I segnali di allarme che un coagulo di sangue è arrivato al polmone sono: Improvvisa mancanza di respiro; Improvvisa insorgenza di dolore toracico; Dolore toracico localizzato con tosse. Prevenzione delle infezioni. Nel periodo post operatorio sarà molto importante medicare la ferita in modo sterile ed evitare di bagnarla con acqua corrente. Condizioni come infezioni dentarie, delle vie urinarie o della pelle possono essere causa di un’infezione periprotesica e devono essere trattate tempestivamente con terapia antibiotica. I segnali di pericolo di infezione. Avvisare immediatamente il Medico se sviluppa uno dei seguenti segni di una possibile infezione della protesi d'anca: Febbre persistente (superiore a 37,8°); Brividi; Aumento del rossore o gonfiore della coscia; Deiscenza, apertura, e fuoriuscita di liquido dalla ferita chirurgica; Aumento del dolore all’anca sia con attività sia a riposo. Evitare le cadute. Una caduta durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può danneggiare la vostra nuova anca e può comportare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico. Le scale sono un pericolo particolare fino a quando l’anca non è forte e mobile. Si dovrebbe usare un bastone, stampelle, un girello, corrimani, o avere qualcuno che vi aiuti finché non si è migliorato l'equilibrio, la flessione e la forza. Risultati della Protesi d’Anca La vostra nuova protesi d’anca. Uno degli obiettivi della protesi d’anca è il miglioramento del movimento in assenza di dolore. La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di recuperare un movimento dell’anca pressoché completo e comunque sufficiente a tornare alle normali attività della vita quotidiana. Pazienti attivi con un buon tono muscolare pre-intervento potranno tornare alla pratica sportiva leggera. Come proteggere la tua protesi d’anca. Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità del vostro nuovo ginocchio; Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni; Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi d’anca. Si dovrebbe assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita; Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e un controllo radiografico, di solito una volta all'anno. Bibliografia “Campbell’s Operative Orthopaedics” – 13th Edition, Authors: Frederick M. Azar & S. Terry Canale & James H. Beaty, Chapter 3 “Arthroplasty of the hip”. “Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty” Editors: Joachim Pfeil, Werner E. Siebert. “The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery”- 3th Edition, Authors: John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg,‎ Harry E. Rubash,‎ John Clohisy, Paul Beaule, Craig DellaValle. “Clinical Orthopaedic Rehabilitation” - 3th Edition, Authors: S. Brent Brotzman,‎ Robert C. Manske.   Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Massimiliano Mosca, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Prof. Vittorio Vaccari , Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 26 Febbraio 2018.

All’interno del ginocchio ci sono due legamenti che uniscono tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP) (Fig. 1). Tali legamenti hanno la funzione di limitare il movimento della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.Fig. 1 – Visione interna del ginocchio dopo rimozione dei muscoli e della capsula articolare, che evidenzia la posizione centrale del legamento crociato anteriore rispetto alle altre strutture anatomiche. Come si rompe il legamento crociato anteriore (LCA)?La lesione del LCA è dovuta ad una distorsione importante del ginocchio, molto frequente specie in chi pratica sport di contatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket. È di comune riscontro anche nella traumatologia stradale, specialmente tra i motociclisti (traumi da caduta).Sintomi e diagnosiI sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, gonfiore marcato che insorge rapidamente e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.La diagnosi si basa sul sull’esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilità passiva del ginocchio. Il più delle volte si richiede una risonanza magnetica (RMN) per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, dei legamenti collaterali e della cartilagine.Recentemente, presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli sono stati sviluppati dei sistemi elettronici che consentono di quantificare la stabilità del ginocchio con precisione (Fig. 2). Fig. 2 -  Sistema di valutazione non invasivo delle lesioni di legamento crociato anteriore KiRA (4,5)  basato su tecnologia wireless. Questi sistemi permettono una diagnosi accurata di rottura di LCA anche nei casi dubbi (lesioni parziali e recidiva di instabilità dopo precedente ricostruzione chirurgica) (4,5).Terapia: ricostruzione chirurgica di LCALa scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate (lesione del menisco, della cartilagine o di altri legamenti) e livello di attività sportiva. La lesione di LCA nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti, che facendo accumulare nuovi traumi posso portare il ginocchio a sviluppare artrosi.Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente sono sostanzialmente 3:Ricostruzione con tendini del semitendinoso (ST) e gracile (GR) autologo;Ricostruzione con tendine rotuleo autologo;Ricostruzione con allograft (tendine da donatore).Nella maggior parte dei casi si procede a un prelievo tendineo “autologo” (cioè dal paziente stesso). La ricostruzione con ST e GR è ormai la più diffusa, prevede l’utilizzo dei tendini di due muscoli della coscia che vengono poi fatti passare attraverso un tunnel osseo in articolazione (Fig. 3).Fig. 3 – Tecnica di ricostruzione di LCA con gracile e semitendinoso autologhi + plastica esterna: schema anatomico e controllo radiografico dopo l’intervento chirurgico.La ricostruzione con allograft viene utilizzata solitamente in caso di interventi di revisione o in caso di ricostruzione di più legamenti allo stesso tempo.Per la prima volta in Italia è stato sperimentato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli l’utilizzo di tendini xenograft umanizzati, tendini di derivazione animale modificati per essere utilizzati nell’uomo senza necessità di assumere farmaci anti-rigetto (7). Il loro utilizzo è ancora sperimentale come prima ricostruzione di LCA, ma è stato approvato per gli interventi di revisione.L’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva, senza “aprire” l’articolazione ma lavorando attraverso fori e con l’utilizzo di una telecamera - Fig. 4).Fig. 4. – Rappresentazione grafica di Tecnica mini-invasiva di esecuzione Artroscopica in chirurgia del ginocchio.L’utilizzo della Chirurgia Computer Assistita (Fig. 5) (7) e la lunga esperienza clinica nel campo della chirurgia ricostruttiva legamentosa del ginocchio ci hanno consentito di sviluppare tecniche chirurgiche innovative (1), in grado di garantire un buon controllo delle rotazioni del ginocchio (3), con un’ottima efficacia nel lungo termine (2, 9). L’obiettivo è la ripresa completa della funzionalità del ginocchio, con ritorno all’attività sportiva amatoriale o professionistica (6).Fig. 5 – Navigatore chirurgico per chirurgia legamentosa del ginocchio.Anestesia, post-operatorio, riabilitazione e dettagli utili sull'interventoÈ possibile procedere alla ricostruzione di LCA in anestesia spinale, in anestesia loco regionale (impiegando il blocco nervoso periferico dei nervi dell'arto inferiore) o in anestesia generale. La scelta del tipo di anestesia è indifferente dal punto di vista chirurgico e in genere viene fatta dall'anestesista di sala operatoria, tenendo conto, per quanto possibile, delle richieste e delle preferenze del paziente.A seconda del tipo di tecnica utilizzata e della possibile associazione di altre procedure (sutura meniscale, trapianto meniscale, riparazione della cartilagine, ricostruzione di altri legamenti) alla ricostruzione di LCA viene consigliato o meno un tutore nel post-operatorio. Quasi sempre l’uso di stampelle viene protratto per circa 4 settimane.Il tempo medio di degenza in ospedale è 1-2 giorni. Un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 7-10 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita dai 2 ai 3 mesi. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è più corta se si ricostruisce il legamento crociato anteriore con i tendini ST e GR rispetto alla cicatrice anteriore che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo. È necessario non bagnare la cicatrice per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina, fare la doccia o il bagno. In generale si riprende la guida dopo 30-45 giorni dall’intervento. La riabilitazione inizia già in seconda giornata in ospedale o a domicilio, mentre si protrae mediamente per 6 mesi, alternando palestra, piscina e, quando arriva il momento, campo sportivo. Bibliografia1. Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(2):68-75.2. Marcacci M, Zaffagnini S, Giordano G, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction associated with extra-articular tenodesis: A prospective clinical and radiographic evaluation with 10- to 13-year follow-up. Am J Sports Med. 2009 Apr;37(4):707-14.3. Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons: a review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Jun;4(2):73-7.4. Zaffagnini S, Lopomo N, Signorelli C, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Innovative technology for knee laxity evaluation: clinical applicability and reliability of inertial sensors for quantitative analysis of the pivot-shift test. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):61-70.5. Marcheggiani Muccioli GM, Signorelli C, Grassi A, et al. In-vivo pivot-shift test measured with inertial sensors correlates with the IKDC grade JISAKOS 2018;0:1–5.6. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction in professional soccer players. Knee. 2014 Jun;21(3):731-5.7. Grassi A, Signorelli C, Lucidi GA, et.al. ACL reconstruction with lateral plasty reduces translational and rotatory laxity compared to anatomical single bundle and non-anatomical double bundle surgery: An in vivo kinematic evaluation with navigation system. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 Oct;69:1-8.8. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with a novel porcine xenograft: the initial Italian experience. Joints. 2015 Nov 3;3(2):85-90.9. Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Grassi A, et al. Over-the-top ACL Reconstruction Plus Extra-articular Lateral Tenodesis With Hamstring Tendon Grafts: Prospective Evaluation With 20-Year Minimum Follow-up. Am J Sports Med. 2017 Dec;45(14):3233-3242. Autori: Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Alberto Grassi, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Federico Raggi, Dr. Enrico Tassinari, Dr. Luca Andriolo, Dr, Massimi Simone, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il:  12 dicembre 2023.

Il menisco è un’importante struttura fibrocartilaginea dell’articolazione del ginocchio di forma semilunare. In ogni ginocchio esiste un menisco interno e uno esterno, collocati tra il femore e la tibia. Queste due strutture contribuiscono a una migliore distribuzione del peso corporeo con conseguente riduzione dello stress sullo strato di cartilagine che ricopre le superfici articolari. Le lesioni traumatiche del menisco sono abbastanza frequenti, soprattutto in persone giovani e sportive, e sono provocate da un trauma acuto; queste lesioni vanno distinte da quelle degenerative, che non conseguono a un evento traumatico, e si verificano soprattutto dopo la quarta decade di vita.Sintomi e diagnosiClinicamente il Paziente avverte, al momento del trauma, una sensazione di “rottura interna” a carico del ginocchio seguita da dolore acuto. Nella maggior parte dei casi il ginocchio si gonfia, talvolta la parte lesionata può interporsi tra le superfici articolari, provocando un blocco dell’articolazione e determinando l’impossibilità di estendere completamente il ginocchio. Per la Diagnosi di una lesione meniscale è necessaria la visita medica eseguita da uno Specialista ortopedico, completata da esami strumentali come la radiografia (fondamentale per escludere eventuali lesioni associate) e la Risonanza Magnetica (che può direttamente evidenziare la lesione a carico del tessuto meniscale).La meniscetomia in ArtroscopiaStoricamente il trattamento delle lesioni meniscali traumatiche prevedeva un intervento chirurgico invasivo a cielo aperto con asportazione dell’intero menisco lesionato. L’obiettivo di questi interventi era di rimuovere la causa del dolore, risolvendolo. Con il passare degli anni si è passati alla più moderna tecnica artroscopica, mini-invasiva, che consente di asportare solo la porzione di menisco lesionato “senza aprire” l’articolazione, passando attraverso piccoli fori della grandezza di 1 cm. Attraverso questi forellini viene inserita una telecamera e possono essere manovrati gli strumenti chirurgici (Fig. 1).L’avvento dell’artroscopia ha permesso di eliminare i sintomi dolorosi garantendo però tempi chirurgici, di degenza ospedaliera e di recupero molto più veloci.La Sutura Meniscale in ArtroscopiaUn importante “cambio di rotta” nell’orientamento terapeutico in caso di lesioni del menisco si è verificato negli ultimi anni grazie a numerosi studi clinici a lungo "follow-up". Questi hanno dimostrato come la rimozione dell’intero menisco porti negli anni a una marcata accelerazione del processo degenerativo artrosico del ginocchio, con conseguente sintomatologia dolorosa associata. (1)Da quando questa evidenza si è affermata nella comunità scientifica internazionale, l’intento primo della chirurgia meniscale è diventato, oltre a risolvere la sintomatologia dolorosa, preservare quanto più tessuto meniscale possibile. Ci si è mossi in questa direzione introducendo un intervento mini-invasivo che consente di riparare il tessuto sano residuo: la “sutura meniscale” per via artroscopica (Fig. 2 e 3).Questo tipo di intervento è praticabile solo negli individui più giovani (solitamente sotto i 40 anni) con lesioni nette che riguardano la parte più periferica del menisco in cui, grazie al grande apporto di sangue, è possibile una guarigione del tessuto suturato. Al contrario, nelle porzioni più centrali del menisco l’apporto ematico è talmente esiguo da rendere vani i tentativi di sutura e necessarie le asportazioni parziali del menisco.La necessità di ricorrere in molti casi a meniscectomie totali o sub-totali, unita alla consapevolezza del ruolo fondamentale dei menischi nella prevenzione della degenerazione artrosica e al miglioramento delle tecniche chirurgiche, ha portato alla possibilità di sostituire le porzioni meniscali asportate tramite l’impianto di protesi meniscali o tramite veri e propri trapianti da donatore.Le protesi meniscaliLe protesi del menisco sono dei sostitutivi, di derivazione naturale o bioingegneristica, del tessuto (fibrocartilagineo) meniscale. Attualmente si possono utilizzare protesi ricavate da collagene di bovino o direttamente prodotte in laboratorio a base di poliuretano che, una volta impiantate, vengono riabitate dalle cellule del Paziente provenienti dal tessuto meniscale residuo. L’impianto avviene per via artroscopica, mediante una sutura della protesi al tessuto meniscale sano residuo, ed è indicato solitamente quando il paziente ha perso più del 50% del tessuto meniscale (Fig. 4).In un recente studio clinico condotto presso l'Istituto Ortopedico Rizzoli è emerso che pazienti con storia di meniscectomie selettive trattati con impianto di protesi meniscali hanno riportato risultati clinici superiori ai Pazienti trattati con la sola meniscectomia selettiva. In particolare si rileva che oltre l’85% dei pazienti si definisce “contento del trattamento a cui è stato sottoposto” e conduce una vita normale in assenza di dolore. I risultati ottenuti sono in linea con la letteratura internazionale (4). La principale limitazione all’innesto di queste protesi è la necessaria presenza di tessuto sano al quale suturarle e dal quale possano migrare le cellule del Paziente per riabitare la protesi stessa; per questi motivi non è una via percorribile in Pazienti che, a causa di lesioni molto ampie o per altri motivi, hanno subito una asportazione totale del menisco.Il Trapianto di meniscoIl trapianto di menisco (o innesto di menisco da donatore) rappresenta l’unica opzione terapeutica percorribile per tentare di rallentare il processo di degenerazione artrosica in Pazienti che hanno subito una meniscetomia sub-totale/totale. I menischi utilizzati per questa procedura sono prelevati da donatore deceduto e sono conservati in vere e proprie banche del tessuto muscoloscheletrico. Presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è in funzione la Banca del Tessuto Muscolo-Scheletrico dell’Emilia-Romagna, che tra l’altro è stata la prima in Italia e serve attualmente tutto il centro Italia. Per questo genere di trapianti non è necessaria una terapia immunosoppressiva ed il rischio di infezione è praticamente nullo (comparabile a quello che si corre con una trasfusione di sangue). Una volta trovato il menisco della giusta dimensione, questo si trapianta artroscopicamente suturandolo ai tessuti molli circostanti e fissandolo all’osso. Per diminure il traumatismo di questo intervento chirurgico, vera e propria procedura di salvataggio del ginocchio, abbiamo sviluppato una tecnica mini-invasiva che permette di eseguire l’intervento totalmente in artroscopia, senza necessità di interventi “a cielo aperto” (Fig. 5).Anche in questo caso, a distanza di almeno tre anni minimo abbiamo ottenuto ottimi risultati. Per questi Pazienti l’indice di soddisfazione è stato superiore all’80%, in linea con la letteratura internazionale. (2) Tale intervento è stato eseguito anche in calciatori professionisti: a 3 anni dall’intervento il 75% di questi giocava ancora a livello professionistico (3). Attualmente il nostro reparto vanta una delle maggiori casistiche Europee nel trapianto di menisco eseguito totalmente in artoscopia (5) con una sopravvivenza del 85% a 10 anni dall’intervento (5) ed un ritorno allo sport nel 75% dei casi, di cui 50% allo stesso livello prima della meniscectomia(6).In cosa consiste la riabilitazione?La riabilitazione del ginocchio operato in artroscopia è molto più semplice di quella necessaria dopo altri tipi d’intervento sul ginocchio. In seguito ad una meniscectomia mediale il paziente può ritornare a camminare con stampelle 24 ore dopo l'intervento e recuperare completamente la mobilità articolare in 2 settimane circa. Spesso è necessaria qualche seduta di fisioterapia: elettrostimolazioni, stretching e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono accelerare il recupero. Una meniscectomia laterale può comportare un recupero più lento. La sutura del menisco con un innesto autologo o una protesi meniscale necessita, al contrario, una diversa riabilitazione: uso di una ginocchiera che impedisce la flessione durante la deambulazione per 15-20 giorni e non carico per 30 giorni, per dare la possibilità alla sutura meniscale o all’innesto di cicatrizzare e stabilizzarsi. Dopo una bonifica meniscale artroscopica, uno sportivo può ritornare a correre dopo circa 2-3 settimane e a giocare a calcio o a praticare uno sport di contatto mediamente 20-30 giorni dopo l'artroscopia.Ci sono altri dettagli utili sull’intervento?Il tempo medio di degenza in ospedale è di una notte, ma l’operazione può essere eseguita anche in day hospital in caso di interventi semplici che non richiedano procedure associate (come ad esempio la ricostruzione dei legamenti crociati del ginocchio). Un lavoro sedentario può essere ripreso mediamente dopo 2-7 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita di circa 3-4 settimane. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è limitata ai soli accessi artroscopici, 2 o 3 incisioni lunghe 1 cm anteriormente al ginocchio. È necessario non bagnare le cicatrici per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina o fare il bagno. Solitamente si riprende la guida dopo 14 giorni dall’operazione (quando si abbandonano le stampelle).ConclusioniI menischi hanno un ruolo fondamentale nell’equilibrio funzionale del ginocchio e la perdita di una parte o di tutto il tessuto meniscale porta a una più rapida progressione del processo degenerativo artrosico. Grazie alle moderne tecniche chirurgiche oggi è possibile sostituire il tessuto meniscale mancante, ottenendo risultati molto buoni anche dopo 10 anni dall’intervento. È importante però precisare che queste tecniche sono efficaci solo in pazienti giovani e che hanno subito lesioni traumatiche acute. Le lesioni degenerative, che generalmente colpiscono i pazienti più in là con gli anni, non possono essere trattate con queste tecniche sostitutive, ma vanno considerate patologie distinte con storia naturale e opzioni terapeutiche diverse.Bibliografia1. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br. Nov 1948;30B(4):664-670.2. Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Meniscal Allograft Transplantation Without Bone Plugs: A 3-Year Minimum Follow-up Study. Am J Sports Med. 2012 Feb;40(2):395-403.3. Marcacci M, Marcheggiani Muccioli GM, Zaffagnini S, et al. Arthroscopic meniscus allograft transplantation in male professional soccer players: a 36-month follow-up study. Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):382-8.4. Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Lopomo N, et al. Prospective long-term outcomes of the medial collagen meniscus implant versus partial medial meniscectomy: a minimum 10-year follow-up study. Am J Sports Med. May 2011;39(5):977-985.5. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Survivorship and clinical outcomes of 147 consecutive isolated or combined arthroscopic bone plug free meniscal allograft transplantation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 May;24(5):1432-9.6. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et.al. Is Sport Activity Possible After Arthroscopic Meniscal Allograft Transplantation? Midterm Results in Active Patients. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):625-32. Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Alberto Grassi, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Federico Raggi, Dr. Enrico Tassinari, Dr. Luca Andriolo, Dr, Massimi Simone, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il 15 dicembre 2023.

L’osteotomia di ginocchio è una procedura chirurgica raffinata che punta a correggere le deformità ossee e migliorare la funzionalità del ginocchio, oltre a ridurre il dolore legato a diverse patologie articolari.Questo intervento è cruciale per coloro che soffrono di condizioni come il ginocchio varo o valgo e cercano un’alternativa alla sostituzione protesica del ginocchio. Osteotomia significa letteralmente “taglio dell’osso”.In un’osteotomia di ginocchio, la tibia e/o il femore, vengono tagliati e riallineati per redistribuire correttamente la forze all’interno del ginocchio. Al termine, i segmenti tagliati vengono ricongiunti usando dei mezzi di sintesi (placca e viti in titanio).Se necessario, il difetto osseo creato (nel caso di osteotomie in apertura) può essere colmato con innesto di osso allograft (da donatore) o sintetico. Si ricorre all’osteotomia come intervento di salvataggio in alternativa o in attesa di un intervento di protesi di ginocchio, in un quadro di artrosi di ginocchio con presenza di ginocchio “varo” o “valgo”.Normalmente l’asse meccanico di carico dell’arto inferiore passa per il centro del ginocchio, le forze di carico sono quindi distribuite uniformemente su tutta l’articolazione. Nel caso del ginocchio varo (gambe ad “O”) il comparto interno del ginocchio viene ad essere sovraccaricato, causandone la progressiva usura. Nel ginocchio valgo (gambe ad “X”) è il comparto esterno ad essere maggiormente sollecitato dalle forze di carico, e risulta danneggiato (Fig. 1).Perché viene eseguita l’osteotomia di ginocchio?I disallineamenti come il ginocchio varo o valgo possono causare usura asimmetrica della cartilagine, portando a dolore e limitazione dei movimenti. Lo scopo dell’intervento è quello di ristabilire il corretto allineamento dell’arto inferiore ed in questo modo ridistribuire i carichi sull’articolazione del ginocchio.I diversi tipi di osteotomie di ginocchio: tibiale e femoraleOsteotomia tibiale: si effettua principalmente per correggere il ginocchio varo. Prevede il taglio e il rimodellamento dell’osso tibiale per riallineare l’articolazione;Osteotomia femorale: è meno comune e viene utilizzata per correggere il ginocchio valgo, modificando l’osso femorale per migliorare l’allineamento del ginocchio.Il processo pre-operatorio: consultazione iniziale ed esami diagnosticiDurante la consultazione iniziale, il chirurgo valuterà la condizione del ginocchio, discutendo aspettative e possibili risultati. Sono necessarie radiografie sotto carico panoramiche e, a volte, una risonanza magnetica per determinare l’entità della deformità e pianificare l’intervento.La procedura chirurgicaRiallineando il ginocchio e spostando l’asse di carico dal comparto danneggiato al centro dell’articolazione, si riduce significativamente il dolore e si migliora la sua funzionalità. Ulteriore vantaggio di questo tipo di intervento è che non comporta alcuna limitazione dell’attività fisica (dopo la fase di guarigione non si hanno restrizioni o divieti).Si potrà quindi continuare partecipare a qualsiasi sport, anche quelli di contatto edi ad alta energia (calcio, sci, basket). [1-3] Lo scopo dell’intervento di osteotomia di ginocchio è quello di ristabilire il corretto allineamento dell’arto inferiore ed in questo modo ridistribuire i carichi sull’articolazione del ginocchio.Ci sono diversi motivi per cui il chirurgo ortopedico può raccomandare un intervento chirurgico di osteotomia:Artrosi monocompartimentale in paziente giovane e attivo (sotto i 55-60 anni): l’intervento di osteotomia è consigliato nei casi in cui uno solo dei compartimenti del ginocchio sia danneggiato dall’artrosi (più frequentemente è il compartimento mediale ad essere interessato). Il razionale consiste infatti nello spostare le forze di carico dal compartimento malato al centro dell’articolazione. Un paziente giovane, attivo, che pratica sport e che è in grado di affrontare la convalescenza rapidamente è sicuramente il candidato ideale all’intervento di osteotomia. Inoltre, in questi casi l’osteotomia è preferibile rispetto alla protesi, perché permette di praticare sport di contatto (corsa, calcio, sci);Esiti di fratture: spesso le deviazioni dell’asse del ginocchio possono essere causate da pregresse fratture, che si sono consolidate con delle deviazioni angolari. In questi casi un’osteotomia più ristabilire il corretto allineamento e prevenire o ritardare la comparsa dell’artrosi;Prevenzione dell’artrosi in pazienti giovani: l’intervento di osteotomia è utilizzato come strumento di prevenzione dell’artrosi in un ginocchio che non ne è ancora affetto ma che presenta deformità a rischio. Pazienti giovani, con deformità in varo o valgo (gambe a “O” o gambe a “X”) con sintomatologia di dolore ricorrente, sono candidati ideali a questo tipo di chirurgia. [4]A quale osteotomia di ginocchio è necessario ricorrere?Il chirurgo sceglierà il migliore intervento in base al singolo caso, valutando quale segmento osseo è interessato dalla deformità ed il grado di correzione necessario. [5] I tipi di osteotomia più frequentemente utilizzati sono:per le deformità in valgo:osteotomia femorale laterale in apertura (Fig. 2, vedi sotto)osteotomia femorale mediale in chiusura (Fig. 3, vedi sotto)per le deformità in varo:osteotomia tibiale mediale in apertura (Fig. 4, vedi sotto)osteotomia tibiale laterale in chiusura (Fig. 5, vedi sotto)I tipi di osteotomia di ginocchio più frequentemente utilizzatiIl chirurgo sceglierà il migliore intervento in base al singolo caso, valutando quale segmento osseo è interessato dalla deformità e qual è il grado di correzione necessario. [4]I tipi di osteotomia più frequentemente utilizzati sono:Per le deformità in valgo: osteotomia femorale laterale in apertura;Per le deformità in varo: osteotomia tibiale mediale in apertura.L’osteotomia di ginocchio può essere affiancata da altri trattamenti chirurgiciL’osteotomia può essere combinata con altri trattamenti chirurgici come la ricostruzione di legamento crociato anteriore o il trattamento delle lesioni meniscali. [6] Nella maggior parte dei casi il ricovero ha una durata di 3-4 giorni.La maggior parte dei pazienti iniziano ad esercitare il loro ginocchio il giorno dopo l’intervento aiutati da un fisioterapista. Dopo 7-10 sarà possibile riprendere un’attività lavorativa sedentaria, dopo 2 mesi un’attività lavorativa pesante. [7]Attualmente è possibile eseguire osteotomie personalizzate con planning dedicato tridimensionale, strumentario e placche custom made per ogni singolo paziente. Questa tecnologia, disponibile per la prima volta in Italia presso il nostro reparto, rende questo tipo di intervento mini-invasivo. L’elevata precisione ottenibile nella correzione dovrebbe garantire una maggior durata dei benefici ottenibili con l’osteotomia (Fig. 8). [8]Il recupero post-operatorioL’osteotomia può essere combinata con altri trattamenti chirurgici come la ricostruzione di legamento crociato anteriore o il trattamento delle lesioni meniscali. [5] Nella maggior parte dei casi il ricovero ha una durata di 3-4 giorni.La maggior parte dei pazienti iniziano ad esercitare il loro ginocchio il giorno dopo l’intervento aiutati da un fisioterapista. Dopo 7-10 sarà possibile riprendere un’attività lavorativa sedentaria, dopo 2-3 mesi un’attività lavorativa pesante. [6]Risultati attesi e beneficiMiglioramento della funzionalitàI pazienti sperimentano un significativo miglioramento nella funzionalità del ginocchio, con una maggiore capacità di svolgere attività quotidiane. L’intervento mira infatti a ridurre o eliminare il dolore al ginocchio causato dall’usura asimmetrica della cartilagine.La vita dopo l'osteotomia di ginocchioRitorno alle attività quotidianeLa maggior parte dei pazienti può gradualmente tornare alle proprie attività quotidiane, seguendo le raccomandazioni del chirurgo e del fisioterapista. Adottare uno stile di vita sano e mantenere un peso corporeo ottimale sono cruciali per preservare la salute del ginocchio e prevenire ulteriori lesioni.Osteotomie di ginocchio: innovazioni e futuroLa ricerca continua a evolversi, portando a tecniche chirurgiche meno invasive, recuperi più rapidi e risultati migliorati. L’avanzamento della tecnologia medica promette future innovazioni nell’osteotomia di ginocchio, rendendola sempre più efficace e sicura.Come anticipato, per la prima volta in Italia, presso il nostro reparto, è possibile eseguire osteotomie su misura per ogni paziente, grazie a una pianificazione avanzata in 3D, strumenti e placche appositamente realizzati.Questa tecnologia rende l’operazione meno invasiva e garantisce una precisione maggiore e risultati efficaci anche a lungo termine. Bibliografia1. High Tibial Osteotomy: The Italian Experience. Marcacci M, Zaffagnini S,…Marcheggiani Muccioli GM, Bruni D, and Halvadjian R. Oper Tech Orthop 2007;17:22-28.2. Comparison between Closing-Wedge and Opening-Wedge High Tibial Osteotomy in Patients with Medial Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Sun H, Zhou L, Li F, and Duan J. J Knee Surg 2016 May;30(2):158–165.3. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Brouwer rw et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 12, 2014.4.Understanding osteotomy: a narrative review. Alesi D, Rinaldi V, Meena A, Marcheggiani Muccioli GM, Zaffagnini S. J Clin Orthop 2020 Jan-June;5(1):16-21.5. Combined ACL reconstruction and closing-wedge HTO for varus angulated ACL-deficient knees. Zaffagnini S, Bonanzinga T, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM,…, Marcacci M. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Apr;21(4):934-41.6. Rehabilitation Following High Tibial Osteotomy. Aalderink KJ, Shaffer M, and Amendola A. Clinics in Sports Medicine Apr 2010;29(2):291–301.Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Alberto Grassi, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Federico Raggi, Dr. Enrico Tassinari, Dr. Luca Andriolo, Dr, Massimi Simone, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata l'8 aprile 2024.

La causa più comune di dolore cronico al ginocchio e di riduzione della sua funzionalità è l'artrosi. Anche se ci sono molti tipi di artrosi, quelli che più comunemente causano dolore al ginocchio sono: l’artrosi cronica senile, l'artrosi secondaria ad artrite reumatoide (malattia infiammatoria su base auto-immune), l'artrosi post-traumatica (esito di fratture) e l’osteonecrosi (infarto dell’osso). La decisione di sottoporsi ad intervento chirurgico di protesi del ginocchio dovrebbe essere una decisione presa di comune accordo tra voi, la vostra famiglia, il vostro Medico di famiglia, e il Chirurgo ortopedico. Il Medico di famiglia può fare riferimento a un Chirurgo ortopedico per una valutazione approfondita e per determinare se nel vostro caso si possa trarre beneficio da questo tipo di chirurgia. Indicazioni alla Protesi di ginocchio Ci sono diversi motivi per cui il Medico può raccomandare un intervento chirurgico di protesi di ginocchio. Le persone che beneficiano di protesi del ginocchio spesso hanno: Dolore al ginocchio grave o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, salire le scale, ed alzarsi o sedersi sulla sedia. Infiammazione cronica e gonfiore al ginocchio che non migliora con il riposo, il ghiaccio, le infiltrazioni o con i farmaci. Deformità del ginocchio: un ginocchio che è diventato flesso e non si estende più (risultato di una grave artrosi) e/o un ginocchio deformato verso l'interno (varo) o verso l'esterno (valgo) (Fig. 3). In questi casi la chirurgia protesica è in grado di riallineare gli arti. Non esiste un'età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia protesica del ginocchio anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (in media 15 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di ginocchio è un intervento più complesso e più rischioso rispetto all'intervento di primo impianto. L'indicazione alla chirurgia protesica di ginocchio è basata sul dolore di un paziente e sul suo grado di disabilità, non sull'età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a protesi totale del ginocchio è di età compresa tra i 50 a gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente. Le protesi di ginocchio sono eseguite con successo a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile al paziente anziano con artrosi degenerativa. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di protesi totale del ginocchio se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno a un intervento chirurgico di protesi del ginocchio è capire cosa questa procedura può e cosa non può fare. Più del 90 % delle persone sottoposte a protesi del ginocchio hanno sperimentato una notevole riduzione del dolore del ginocchio e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. Ma la protesi del ginocchio non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, lo spaziatore di plastica di ogni protesi di ginocchio comincia a usurarsi. L'eccessiva attività o l'essere troppo pesanti può accelerare questa usura e può condurvi troppo presto all'intervento di revisione della vostra protesi perché si è mobilizzata o è diventata dolorosa. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi sconsiglia di praticare attività come la corsa, il jogging, saltare, o altri sport ad alto impatto per il resto della vita dopo l'intervento chirurgico. Le attività che potete fare a seguito di intervento di protesi del ginocchio comprendono passeggiate illimitate, nuoto, golf, guida, trekking leggero, bicicletta, ballo liscio e altri sport a basso impatto. Con le appropriate cautele, la protesi del vostro ginocchio può durare per molti anni. Possibili complicanze della chirurgia Il tasso di complicanze a seguito di protesi totale del ginocchio è basso. Complicazioni gravi, quali l'infezione del ginocchio, si verificano in meno del 2% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche (come il diabete) possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Parlate a fondo delle vostre preoccupazioni con un Ortopedico della nostra equipe prima dell'intervento. Di seguito sono elencate le possibili complicanze: Infezione. L'infezione può verificarsi nella ferita o attorno alla protesi. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Può anche verificarsi dopo anni dall'intervento chirurgico. Infezioni localizzate nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Infezioni gravi o profonde possono richiedere altri interventi chirurgici fino alla rimozione della protesi. Qualsiasi infezione nel vostro corpo anche distante dal ginocchio, può diffondersi e arrivare fino alla vostra protesi. Coaguli di sangue (trombi). Coaguli di sangue nelle vene delle gambe sono la più comune complicanza della chirurgia protesica del ginocchio. Questi coaguli possono essere pericolosi per la vita se si rompono, si staccano e iniziano a viaggiare verso i polmoni dando origine ad un'embolia polmonare. Il chirurgo ortopedico applicherà un programma di prevenzione, che può includere elevazione periodica delle gambe, esercizi per le gambe precoci per aumentare la circolazione, utilizzo di calze elastiche e farmaci per rendere più fluido il sangue (eparina). Problemi dell'impianto. Anche se i materiali, nonché le tecniche chirurgiche, continuano ad avanzare, le superfici impiantate possono logorare e le componenti della vostra protesi possono allentarsi e mobilizzarsi. Inoltre, anche se in media la flessione di 115 ° del vostro ginocchio è generalmente prevista dopo l'intervento chirurgico, occasionalmente possono svilupparsi aderenze cicatriziali del ginocchio, che limiteranno il movimento, soprattutto in quei pazienti che avevano un movimento molto limitato già prima dell'intervento chirurgico. Dolore continuo. Un piccolo numero di pazienti continuano ad avere dolore dopo una protesi di ginocchio e in alcuni casi il motivo è difficile da individuare. Questa complicanza è rara; la stragrande maggioranza dei pazienti riferisce un'esperienza eccellente soprattutto di sollievo dal dolore a seguito di intervento di protesi del ginocchio. Lesioni neurovascolari. Lesioni ai nervi o ai vasi sanguigni intorno al ginocchio sono una complicanza molto rara ma che può verificarsi durante l'intervento chirurgico. Allergie a componenti metalliche (ignote precedentemente al paziente): gli impianti protesici sono costituiti da leghe di vari elementi metallici. In alcuni rari casi si possono verificare fenomeni di intolleranza nei confronti di certuni di questi elementi che possono provocare estrinsecazioni cliniche a diverse forme di gravità. Preparazione all’intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero) Se decidete di sottoporvi a intervento chirurgico di protesi totale del ginocchio, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (visita prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che siate abbastanza sani per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa 1 mese prima dell'intervento dove farete una visita medica generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Farmaci Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Vi diranno di quali farmaci dovrete interrompere l'assunzione e quali dovrete continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Valutazione dei denti Sebbene l'incidenza d’infezione dopo la protesi del ginocchio è molto bassa, questa si può verificare se i batteri entrano nel flusso sanguigno. Per ridurre il rischio d’infezione, le principali procedure dentali (come estrazioni dentarie e lavoro periodontale) devono essere completate prima del vostro intervento chirurgico di protesi totale del ginocchio. Informate il vostro Chirurgo se avete ascessi cronici dentali. Esami delle urine Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero eseguire una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di protesi del ginocchio. Pianificazione sociale Anche per i pazienti sono in grado di camminare con le stampelle o un deambulatore subito dopo l'intervento chirurgico, c’è bisogno di aiuto per diverse settimane per eseguire attività come cucinare, fare il bagno, fare il bucato etc. Presso il nostro ospedale siamo in grado di seguirvi nel vostro recupero per 10 giorni circa dopo l'intervento chirurgico nel nostro reparto di Fisioterapia solo in caso di interventi particolarmente complessi come revisioni protesiche. In alternativa è disponibile un percorso simile fornito totalmente dal Sistema Sanitario Nazionale presso strutture convenzionate. Questo percorso può essere attivato facendone richiesta al momento del ricovero e può aiutarvi quando rientrerete presso la vostra abitazione. L’intervento chirurgico È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento. Anestesia Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale (sarete svegli, ma il vostro corpo sarà insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sia la più adatta per voi. Intervento chirurgico Una sostituzione del ginocchio (intervento chiamato anche protesi del ginocchio) potrebbe essere più accuratamente definita come un "rivestimento" del ginocchio perché verrà sostituita solo la superficie delle ossa. Il Chirurgo ortopedico rimuoverà la cartilagine danneggiata e l'osso quindi impianterà il nuovo ginocchio di metallo e plastica per ripristinare l'allineamento e la funzione del vostro ginocchio. La procedura chirurgica richiede in media circa 1-2 ore. La protesi del ginocchio può essere totale o monocompartimentale. Nella protesi totale del ginocchio (Fig. 4 e 5) vengono sostituite con parti metalliche le superfici di cartilagine danneggiate e una piccola quantità di osso sottostante alle estremità del femore e della tibia di tutto il ginocchio. Le parti metalliche generalmente vengono cementate all'osso con uno speciale cemento. Un inserto di plastica speciale molto resistente viene inserito tra le componenti metalliche per creare una superficie di scorrimento liscia. La superficie inferiore della rotula viene tagliata e sostituita con un bottone di plastica che viene anch’esso cementato. Alcuni chirurghi non protesizzano la rotula o lo fanno a seconda del caso, altri (come noi) la protesizzano sempre: non vi è evidenza scientifica in letteratura che dimostri la superiorità di una scelta rispetto all'altra quindi la scelta di protesizzare la rotula o meno dipenderà essenzialmente dall'esperienza del singolo Chirurgo. Presso il nostro reparto vengono utilizzate le tecnologie più innovative di chirurgia computer assistita (5,6) e nuove tecniche chirurgiche (2) che ci consentono di eseguire, quando necessario, interventi chirurgici di protesizzazione in casi complessi con deformità extra-articolari e con tecnica mini-invasiva. Nella protesi monocompartimentale del ginocchio (Fig. 5 e 6) vengono sostituite con parti metalliche le superfici di cartilagine danneggiate e una piccola quantità di osso sottostante alle estremità del femore e della tibia solo di un compartimento (mediale o laterale) del ginocchio. I legamenti del ginocchio non vengono sacrificati. Questa protesi è meno invasiva di quella totale (4), consente un recupero più veloce ma può essere utilizzata solo nei casi in cui l’artrosi non coinvolga gli altri compartimenti del ginocchio (compartimento contro-laterale e/o femoro rotuleo). Esistono anche protesi monocompartimentali di femoro-rotulea: queste vengono utilizzate in casi selezionati di artrosi a carico di questo compartimento. La degenza È molto probabile che resterete in ospedale per diversi (5-7) giorni. Gestione del dolore Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete dolore, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per ridurlo. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento del ginocchio inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena sentirete meno dolore, questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido (3). Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-) Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue. Fisioterapia Sarà utilizzata una macchina per il movimento passivo continuo per aiutare a prevenire la rigidità post-operatoria del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. Il dispositivo chiamato Kinetec, inoltre, riduce il gonfiore delle gambe, solleva la gamba e migliora la circolazione sanguigna muovendo i muscoli della gamba. La maggior parte dei pazienti inizierà a esercitare il ginocchio il giorno dopo l'intervento. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare la gamba e ripristinare il movimento del ginocchio per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l'intervento chirurgico. Altre informazioni utili Si può perdere l'appetito e si può avvertire nausea o stitichezza per un paio di giorni. Queste sono reazioni normali. Può essere necessario che un catetere urinario venga inserito durante l'intervento chirurgico e possono essere necessari emollienti delle feci o lassativi per alleviare la stitichezza causata dai farmaci antidolorifici dopo l'intervento chirurgico. È importante che vi alziate il prima possibile dopo l'intervento chirurgico. Anche a letto, si possono muovere i piedi e le caviglie per pompare regolarmente il sangue nelle gambe. Potrebbe essere necessario indossare calze elastiche vascolari per aiutare il sangue a scorrere nelle gambe. Il vostro soggiorno nel nostro ospedale può durare da 5 a 21 giorni, finché raggiungerete determinate abilità per tornare a casa ed essere sufficientemente autonomi. Se andate subito a casa, avrete comunque bisogno di aiuto in casa per diverse settimane. Potrebbe quindi essere comunque necessario eseguire a domicilio alcuni cicli di riabilitazione. La vostra convalescenza a casa Diverse modifiche possono rendere più facile la deambulazione nella vostra casa durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno. Corrimano sicuri lungo le scale. Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm). Un rialzo del water se si dispone di un WC basso. Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia. Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli. Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero. Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica Avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita sulla parte anteriore del ginocchio. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non è completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare a bendare la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa Il vostro programma di attività dovrebbe includere: Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori. Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale. Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare il ginocchio. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può essere utile. Una cyclette a casa aiuta molto. La cyclette è l'esercizio migliore che potete fare per il vostro ginocchio. Utilizzatela all'inizio con il sellino alto e senza resistenza, con il passare dei giorni abbassate gradualmente il sellino per consentire una maggiore flessione del ginocchio ed aumentate la resistenza del freno per favorire il potenziamento muscolare. Guida della macchina È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando il vostro ginocchio si piegherà sufficientemente da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornirà il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprende la guida dopo circa 4-6 settimane dall'intervento chirurgico. Prevenzione delle complicanze dopo la chirurgia Prevenzione dei coaguli di sangue Seguite attentamente le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico per ridurre il rischio di coaguli di sangue (trombi) in via di sviluppo durante le prime settimane di recupero. Il chirurgo può raccomandare di continuare ad assumere il farmaco anticoagulante del sangue che è stato iniziato in ospedale (N.B. durante l'assunzione di questi farmaci anticoagulanti bisognerà eseguire le prove ematiche della coagulazione ogni 10-15 giorni per evitare complicanze relative alla loro assunzione). Contattare immediatamente il Medico se si sviluppa uno dei seguenti segnali di pericolo. I segnali di pericolo di coaguli di sangue nella gamba includono: Aumento del dolore al polpaccio. Gonfiore o arrossamento sopra o sotto il ginocchio. Aumentato gonfiore al polpaccio, caviglia e piede. I segnali di pericolo di embolia polmonare (quando un coagulo di sangue è arrivato al polmone) sono: Improvvisa mancanza di respiro. Improvvisa insorgenza di dolore toracico. Dolore toracico localizzato con tosse. Prevenzione delle infezioni Una causa comune d’infezioni a seguito di intervento chirurgico di protesi totale del ginocchio è la presenza di batteri che entrano nel flusso sanguigno durante le procedure dentistiche, infezioni del tratto urinario o infezioni della pelle. Questi batteri possono arrivare intorno al ginocchio e causare un'infezione. Dopo la vostra protesi del ginocchio, è necessario prendere antibiotici preventivi prima di procedure dentali o chirurgiche che potrebbero consentire ai batteri di entrare nel flusso sanguigno. I segnali di pericolo d’infezione. Avvisare immediatamente il Medico se sviluppa uno dei seguenti segni di una possibile infezione della protesi di ginocchio: Febbre persistente (superiore a 38°) per più di 2 giorni. Brividi. Aumento del rossore o gonfiore del ginocchio. Deiscenza, apertura, e fuoriuscita di liquido dalla ferita del ginocchio. Aumento del dolore al ginocchio sia con attività sia a riposo. Evitare le cadute Una caduta durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può danneggiare il vostro nuovo ginocchio e può comportare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico. Le scale sono un pericolo particolare fino a quando il ginocchio non è forte e mobile. Si dovrebbe usare un bastone, stampelle, un girello, corrimani, o avere qualcuno che vi aiuti finché non si è migliorato l'equilibrio, la flessione e la forza. Risultati della Protesi di ginocchio Il vostro nuovo ginocchio Uno degli obiettivi della protesi di ginocchio è il miglioramento del movimento, ma il recupero del movimento completo è raro. (1) Il movimento che avrà il vostro ginocchio dopo l'intervento chirurgico può essere previsto in base al movimento che avevate prima dell'intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di essere in grado di raddrizzare quasi completamente il ginocchio protesizzato e di piegare il ginocchio a sufficienza per salire le scale ed entrare e uscire da una macchina. La maggior parte delle persone sente un po' di intorpidimento della pelle intorno alla ferita. Si può anche sentire un po' di rigidità, in particolare con l'attività di flessione. La maggior parte delle persone avverte dei click del metallo e plastica quando il ginocchio si piega o quando si cammina. Questo è normale. Queste differenze rispetto ad un ginocchio non protesizzato spesso diminuiscono con il tempo e la maggior parte dei pazienti le trova tollerabili se confrontate con il dolore e le limitazioni funzionali che hanno prima dell'intervento chirurgico. Il vostro nuovo ginocchio può attivare i metal detector necessari per la sicurezza negli aeroporti e in alcuni edifici. Parlate con l'agente di sicurezza della vostra protesi del ginocchio, se si attiva l'allarme. Come proteggere la vostra protesi di ginocchio Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità del vostro nuovo ginocchio. Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni. Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi di ginocchio. Dovrete assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita. Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e raggi X, di solito una volta all'anno. La durata della vostra protesi di ginocchio Attualmente, oltre il 90% delle moderne protesi totali di ginocchio sta ancora funzionando bene 15 anni dopo l'intervento chirurgico. Seguire le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico dopo l'intervento e avere cura di proteggere la protesi del ginocchio e la vostra salute generale sono importanti metodi per contribuire al successo finale del vostro intervento. Bibliografia 1. Zaffagnini S, Bignozzi S, Saffarini M, Colle F, Sharma B, Kinov PS, Marcacci M, Dejour D. Comparison of stability and kinematics of the natural knee versus a PS TKA with a 'third condyle'. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Aug;22(8):1778-85. 2. Iacono F, Raspugli GF, Bruni D, Filardo G, Zaffagnini S, Luetzow WF, Lo Presti M, Akkawi I, Marcheggiani Muccioli GM, Marcacci M. The adductor tubercle as an important landmark to determine the joint line level in total knee arthroplasty: from radiographs to surgical theatre. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Dec;22(12):3034-8. 3. Zaffagnini S. Gabapentin did not reduce morphine consumption, pain, or opioid-related side effects in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013 Nov 20;95(22):2060. 4. Bruni D, Iacono F, Russo A, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Bignozzi S, Bragonzoni L, Marcacci M. Minimally invasive unicompartmental knee replacement: retrospective clinical and radiographic evaluation of 83 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jun;18(6):710-7 5. Casino D, Zaffagnini S, Martelli S, Lopomo N, Bignozzi S, Iacono F, Russo A, Marcacci M. Intraoperative evaluation of total knee replacement: kinematic assessment with a navigation system. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Apr;17(4):369-73 6. Martelli S, Ellis RE, Marcacci M, Zaffagnini S. Total knee arthroplasty kinematics. Computer simulation and intraoperative evaluation. J Arthroplasty. 1998 Feb;13(2):145-55. Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Massimiliano Mosca, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 7 Giugno 2017.

Anche se la protesizzazione di spalla è una pratica meno comune rispetto alla sostituzione del ginocchio o dell'anca, è altrettanto efficace nell’alleviare il dolore articolare. La chirurgia di sostituzione della spalla fu eseguita per la prima volta negli Stati Uniti negli anni '50 come trattamento per gravi fratture. Nel corso degli anni, la sostituzione articolare di spalla è stata utilizzata per molte altre condizioni dolorose. Oggi, secondo l'Agenzia per la Ricerca e la Qualità della Sanità ogni anno circa 53.000 persone negli Stati Uniti si sottopongono ad un intervento chirurgico di sostituzione di spalla. L’intervento di sostituzione protesica della spalla deve essere preso in considerazione solo quando tutti i trattamenti di tipo conservativo e riabilitativo sono falliti. L’articolazione della spalla è composta da tre ossa: l’omero, la scapola e la clavicola le quali a loro volta si uniscono a formare 2 distinte articolazioni: acromion-clavicolare e gleno-omerale. Le superfici articolari sono ricoperte da cartilagine, una sostanza liscia che protegge le ossa e consente loro di muoversi con facilità. Inoltre un migliore scorrimento delle superfici articolari è garantito dalla membrana sinoviale, la quale ricoprendo parte delle superfici articolari, produce un liquido in grado di lubrificare la cartilagine ed elimina quasi ogni attrito nella spalla.   La stabilità e il sostegno dell’articolazione invece è garantita dai muscoli e dai tendini che circondano la spalla stessa. Il simultaneo lavoro di tutte queste strutture consente alla spalla di ruotare attraverso una maggiore gamma di movimento rispetto a qualsiasi altra articolazione del corpo. L’intervento chirurgico consiste nella sostituzione delle parti danneggiate della spalla che vengono rimosse e sostituite con componenti artificiali, chiamate protesi. Le opzioni di trattamento sono la sostituzione della testa dell'omero o la sostituzione della testa e della cavità concava che la accoglie, chiamata glenoide. Indicazioni Diverse sono le condizioni che possono causare dolore e disabilità di spalla portando i pazienti a considerare la chirurgia di sostituzione articolare.   Osteoartrosi (malattia degenerativa articolare): Si tratta di un tipo di artrite "usurante" legato all'età. Di solito si verifica negli ultra-cinquantenni, ma in rari casi si può riscontrare anche in soggetti più giovani. È causata da un progressivo assottigliamento della cartilagine articolare la quale non riuscendo più a lavorare come “ammortizzatore articolare” permette lo sfregamento dei capi ossei l’uno contro. In questo modo, con il passare del tempo, l'articolazione diventa progressivamente rigida e dolorosa. Artrite reumatoide: Malattia a carattere reumatologico che determina l’infiammazione cronica della membrana sinoviale portando a danneggiamento della cartilagine articolare. L'artrite reumatoide è la forma più comune di un gruppo di disturbi denominato "artriti infiammatorie". Artrite post-traumatica: Forma di artrite conseguente ad un grave infortunio alla spalla. Le fratture osse o le lesioni tendinee e legamentose possono portare ad un rapido deterioramento della cartilagine articolare causando dolore e limitazione funzionale. Necrosi vascolare: La necrosi avascolare è una condizione dolorosa che si verifica quando l’apporto sanguigno all'osso viene interrotto cosi causando la morte delle cellule costituenti l’osso. Possibili cause che portano allo sviluppo di questa condizione sono: l'uso cronico di steroidi, la frattura grave della spalla, malattie ematologiche e l'abuso di alcol. Gravi fratture: Fratture trattate in modo scorretto possono portare a una progressiva deformazione dell’articolazione stessa. Fallimento di un precedente intervento di sostituzione articolare: Evento di sempre più comune riscontro negli ultimi anni, causato soprattutto da infezione o dislocazione dell'impianto. Quando si verifica, sarà necessario ricorrere ad una seconda operazione chiamata chirurgia di revisione. Sintomi e Diagnosi Ci sono diversi motivi per cui il chirurgo ortopedico può raccomandare la sostituzione della spalla. Le persone che beneficiano dell’intervento chirurgico spesso hanno: grave dolore alla spalla che interferisce con le attività quotidiane, come il raggiungimento delle mensole alte dell’armadio, pettinarsi o lavarsi; dolore da moderato a grave durante il sonno; perdita dell’arco di movimento e/o debolezza della spalla; mancato miglioramento con altri trattamenti come farmaci antinfiammatori, iniezioni di cortisone o terapia fisica. Il medico di famiglia può indirizzarti a un chirurgo ortopedico per una valutazione approfondita, la quale è costituita da diversi componenti: Storia medica: il chirurgo ortopedico raccoglierà informazioni riguardo la salute generale focalizzando l’attenzione sull’entità del dolore e sulla limitazione nelle normali attività quotidiane. Esame fisico: valutando il movimento della spalla, la stabilità e la forza. Radiografie: esame che aiuta a determinare l'estensione del danno. Infatti possono dimostrare la perdita dello spazio articolare tra le ossa, l'appiattimento o l'irregolarità nella forma dell'osso o la presenza di calcificazioni tendinee. Altri esami: potranno essere inoltre necessari esami del sangue, una Risonanza Magnetica (RM) per la valutazione dei tessuti molli o una Tomografia Computerizzata (TC) per determinare la condizione dell'osso. Il chirurgo sulla base dei risultati dei vari test indicherà il miglior trattamento da eseguire per alleviare il dolore e migliorare la funzionalità prendendo in considerazione le varie tipologie di trattamento - inclusi farmaci, iniezioni, terapia fisica o altri tipi di intervento chirurgico. Trattamento chirurgico Esistono diverse tipologie di protesi di spalla. Il chirurgo deve valutare ogni tipo di situazione prima di prendere qualunque decisione in modo tale da poter soddisfare appieno le esigenze di ogni singolo paziente. Protesi totale di spalla (fig. 7): la tipica sostituzione totale della spalla comporta la sostituzione delle superfici articolari con elementi protesici in metallo e polietilene. I componenti sono disponibili in diverse dimensioni e possono essere cementati o non. Qualora l'osso fosse di buona qualità, il chirurgo può scegliere di utilizzare una componente omerale non cementata (press-fit); se invece l'osso si presentasse usurato, la componente omerale può essere impiantata con cemento. Nella maggior parte dei casi, viene impiantata anche una componente glenoidea in plastica. Endoprotesi di spalla: a seconda della condizione della spalla, il chirurgo potrebbe sostituire solo la testa omerale. Questa procedura è chiamata emiartroplastica. In una emiartroplastica tradizionale, la testa omerale viene sostituita da una componente protesica metallica costituita da uno stelo sul quale viene adagiata una sfera, riproducendo cosi le normali componenti anatomiche. L’emiartroplastica viene consigliata quando la testa omerale è gravemente degenerata ma le restanti componenti articolari sono normali. Protesi di spalla di rivestimento o “emicefalica” (fig. 8): comporta la sostituzione della superficie articolare della testa omerale con una protesi a cappuccio senza stelo. Può essere un'opzione valida se (a) la superficie articolare glenoidea è intatta; (b) il collo o la testa omerale non presentano fratture; (c) in pazienti giovani o molto attivi, evitando così i rischi di usura e allentamento delle componenti che potrebbero verificarsi con le sostituzioni convenzionali totali di spalla. Inoltre data la sua natura più conservativa, la protesi emicefalica può essere più facile da convertire in protesi totale di spalla quando necessario. Protesi inversa di spalla (fig. 9): un’altra opzione è rappresentata dalla protesi inversa di spalla, indicata per soggetti che presentano: (a) cuffia dei rotatori gravemente lesionata con perdita della forza e dell’arco di movimento; (b) articolazione gravemente artrosica; (c) fallimento di un precedente intervento di protesi totale di spalla. Importante chiarire che per questi soggetti all’intervento può seguire persistenza del dolore e una non totale riacquisizione dell’arco di movimento, soprattutto in abduzione. Nella protesi inversa di spalla, le convessità e le concavità articolari vengono invertite. Ciò significa che una sfera di metallo viene fissata alla glena e una superficie concava sostituisce la testa omerale. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di protesi di spalla se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di protesi di spalla è capire cosa questa procedura può e cosa non può fare. Più dell’80% delle persone sottoposte a protesi di spalla hanno sperimentato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. Ma la protesi di spalla non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, lo spaziatore di plastica di ogni protesi di spalla comincia ad usurarsi. L'eccessiva attività può accelerare questa usura e può condurvi troppo presto all'intervento di revisione della vostra protesi perché si è mobilizzata o è diventata dolorosa. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi sconsiglia di sollevare pesi superiori a 5-10 Kg o altri sport ad alto impatto per il resto della vita dopo l'intervento chirurgico. Le attività che potete fare a seguito di intervento di protesi della spalla comprendono passeggiate illimitate, nuoto, golf, guida, trekking leggero, bicicletta (no mountain bike o down-hill), ballo liscio e altri sport a basso impatto. Con le appropriate cautele, la protesi di spalla può durare per molti anni (15-20 anni). Possibili complicanze della chirurgia Sebbene i disegni e i materiali della protesi, così come le tecniche chirurgiche, continuino a migliorarsi, le componenti protesiche potrebbero usurarsi, allentarsi o dislocarsi. Eccessiva usura, allentamento o dislocazione potrebbero richiedere un intervento chirurgico supplementare (procedura di revisione). Il tasso di complicanze a seguito di protesi totale di spalla è del 6-7% (1). Complicazioni gravi, quali l'infezione della spalla, si verificano in meno del 2% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche (come il diabete) possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Di seguito sono elencate le possibili complicanze: Infezione: L'infezione può verificarsi nella ferita o attorno alla protesi. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Può anche verificarsi dopo anni dall'intervento chirurgico. Infezioni localizzate nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Infezioni gravi o profonde possono richiedere altri interventi chirurgici fino alla rimozione della protesi. (2) Qualsiasi infezione nel vostro corpo anche distante dalla spalla, può diffondersi e arrivare fino alla vostra protesi. Problemi dell'impianto: Anche se i materiali, nonché le tecniche chirurgiche, continuano ad avanzare, le superfici impiantate possono logorare e le componenti della vostra protesi possono allentarsi e mobilizzarsi. Inoltre, occasionalmente possono svilupparsi aderenze cicatriziali, che potrebbero limitare il movimento, soprattutto in quei pazienti che avevano un movimento molto limitato già prima dell'intervento chirurgico. Dolore continuo: Un piccolo numero di pazienti continuano ad avere dolore dopo una protesi di spalla e in alcuni casi il motivo è difficile da individuare. Questa complicanza è rara e tuttavia la stragrande maggioranza dei pazienti riferiscono un'esperienza eccellente soprattutto di sollievo dal dolore a seguito di intervento di protesi di spalla. Lesioni neurovascolari: Durante l’intervento chirurgico si potrebbero lesionare le strutture nervose (o vascolari) limitrofe. Nel tempo, in base al grado di danno, queste lesioni potrebbero migliorare o recuperare completamente, cosi determinando deficit motorio e/o sensitivi più o meno diffusi. Preparazione all'intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero). Se decidete di sottoporvi a intervento chirurgico di protesi della spalla, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (visita prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che siate abbastanza sani per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa un mese prima dell'intervento, quando farete una visita medica generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test. Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Se siete allergici ai metalli dovete informare il Chirurgo ortopedico perché sarà necessario un impianto anallergico. Patch Test specifici per allergia ai metalli possono essere richiesti prima dell'intervento chirurgico. Farmaci. Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrete interrompere l'assunzione e quali dovrete continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Valutazione dei denti. Sebbene l'incidenza d’infezione dopo la protesi di spalla sia molto bassa, questa si può verificare se i batteri entrano nel flusso sanguigno. Per ridurre il rischio d’infezione, le principali procedure dentali (come estrazioni dentarie e lavoro periodontale) devono essere completate prima del vostro intervento chirurgico di protesi totale di spalla. Informate il vostro Chirurgo se avete ascessi cronici dentali. Esame delle urine. Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero eseguire una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di protesi della spalla. Predisposizione della casa per il post-operatorio Per le prime settimane dopo la chirurgia, sarà difficile raggiungere scaffali alti e armadi. Prima di eseguire la chirurgia, bisogna assicurarsi di porre tutti gli elementi necessari alla normale vita quotidiana su scaffali bassi. Una volta tornati a casa dall'ospedale, per le prime settimane, sarà necessario un aiuto per svolgere le normali attività quotidiane come le medicazioni, andare in bagno e la pulizia personale. Se non si ha la possibilità di avere alcun sostegno a casa immediatamente dopo l'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario un breve soggiorno in un centro di riabilitazione fino al raggiungimento dell’indipendenza. La degenza in reparto Il ricovero: è molto probabile che resterete in ospedale per diversi (5-7) giorni. Il ricoverò in ospedale avverrà il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento. Una volta in reparto il paziente si sottoporrà alla visita anestesiologica. Il paziente, l’anestesista e il chirurgo discuteranno circa il tipo di anestesia da utilizzare che potrà essere generale (si dorme per l'intera operazione), regionale (viene anestetizzata solo la regione corporea da operare) o una combinazione di entrambe. Intervento chirurgico: la procedura di sostituzione protesica di spalla può durare da un minimo di 1 ora ad un massimo di 2/3 ore in base al tipo di paziente. La maggior parte dei pazienti è in grado di mangiare cibo solido e scendere dal letto il giorno dopo l'intervento chirurgico. La dimissione avverrà il primo, il secondo o il terzo giorno dopo l'intervento chirurgico. Gestione del dolore: dopo l'intervento chirurgico, sentirete un po’ di dolore, parte naturale del processo di guarigione. I medici e gli infermieri somministreranno farmaci in grado di alleviare il dolore come gli oppiacei, i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Inoltre il medico potrà utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi. Ricorda che, sebbene gli oppioidi aiutino ad alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico, se somministrati ad alte dosi possono dare effetti collaterali come disturbi respiratori e dipendenza. È importante utilizzare gli oppioidi solo come indicato dal medico. La gestione del dolore è una parte importante del recupero. La vostra convalescenza a casa Tutore: una volta lasciato l’ospedale, il braccio sarà accolto in un tutore che servirà da supporto e protezione per la spalla per le prime 2-4 settimane dopo l’intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica: avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita sulla parte anteriore della spalla. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non è completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare a bendare la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa: l'esercizio sarà una componente fondamentale della cura domestica, in particolare nelle prime settimane dopo l'intervento chirurgico. Seguire il piano di esercizio consegnato dal chirurgo al momento della dimissione aiuterà a riconquistare la forza in breve tempo. La maggior parte dei pazienti è in grado di svolgere attività semplici come mangiare, vestirsi e lavarsi entro 2-3 settimane dall'intervento. Dolore durante l’attività e di notte per diverse settimane sono comuni dopo l'intervento chirurgico. La guida su strada e l'inizio della fisioterapia vera e propria non sono consentiti prima di 4 settimane dall’intervento. Cose da fare e da non fare Il successo dell’intervento chirurgico dipenderà in gran parte da quanto verranno seguite le istruzioni date dal chirurgo al momento della dimissione. Ecco alcune cose da fare e altre da non fare una volta tornati a casa: Non usare il braccio per alzarsi dalla sedia in quanto richiede una forte contrazione dei muscoli. Seguire il programma di esercizi domestici prescritti dal chirurgo. Potrebbe essere necessario eseguire gli esercizi da 2 a 3 volte al giorno per un mese o più. Non esagerare! Se il dolore alla spalla era grave prima dell'intervento chirurgico, l'esperienza del movimento senza dolore potrebbe portare a fare più di quanto sia stato prescritto. L'uso precoce della spalla può causare gravi limitazioni in termini di movimento. Non sollevare qualcosa di più pesante di un bicchiere d'acqua per le prime 2 o 4 settimane dopo l'intervento chirurgico. Chiedere assistenza. Il vostro medico potrebbe essere in grado di consigliare un'agenzia o un centro di riabilitazione se non si dispone di supporto a casa. Non praticare sport di contatto o qualsiasi sollevamento di pesi ripetitivo dopo la sostituzione della spalla. Evitate di posizionare il braccio in una posizione estrema, durante le prime 6 settimane dopo l'intervento chirurgico. Risultati La vostra nuova spalla. Uno degli obiettivi della protesi di spalla è il miglioramento del movimento, ma il recupero del movimento completo è raro (1). Il movimento che avrà la vostra spalla dopo l'intervento chirurgico può essere previsto in base al movimento che avevate prima dell'intervento chirurgico (3,4). La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di essere in grado di toccare con la mano la testa, la bocca e la natica. La maggior parte delle persone sente un po' di intorpidimento della pelle intorno alla ferita. Si può anche sentire un po' di rigidità, in particolare con l'attività di rotazione interna. La maggior parte delle persone avverte dei click del metallo e plastica quando la spalla ruota. Questo è normale. Queste differenze rispetto a una spalla non protesizzata spesso diminuiscono con il tempo e la maggior parte dei pazienti le trova tollerabili se confrontate con il dolore e le limitazioni funzionali prima dell'intervento chirurgico. La vostra nuova spalla può attivare i metal detector necessari per la sicurezza negli aeroporti e in alcuni edifici. Parlate con l'agente di sicurezza della vostra protesi se si attiva l'allarme. Come proteggere la vostra protesi di spalla. Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità della vostra nuova spalla. Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni. Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi di spalla. Dovrete assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita. Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e raggi X, di solito una volta all'anno. La durata della vostra protesi di spalla. Attualmente, oltre il 90% delle moderne protesi totali di spalla sta ancora funzionando bene 10 anni dopo l'intervento chirurgico e l’80% circa 20 anni dopo (5). Seguire le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico dopo l'intervento e avere cura di proteggere la protesi di spalla e la vostra salute generale sono importanti metodi per contribuire al successo finale del vostro intervento. Bibliografia Bayona CEA1, Somerson JS2, Matsen FA 3rd3.The utility of international shoulder joint replacement registries and databases: a comparative analytic review of two hundred and sixty one thousand, four hundred and eighty four cases. Int Orthop. 2018 Feb;42(2):351-358. Marcheggiani Muccioli GM, Huri G, Grassi A, Roberti di Sarsina T, Carbone G, Guerra E, McFarland EG, Doral MN, Marcacci M, Zaffagnini S. Surgical treatment of infected shoulder arthroplasty. A systematic review. Int Orthop. 2017 Apr;41(4):823-830. Singh JA1, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD008089. doi: 10.1002/14651858.CD008089.pub2. Flurin PH, Roche CP, Wright TW, Marczuk Y, Zuckerman JD. A Comparison and Correlation of Clinical Outcome Metrics in Anatomic and Reverse Total Shoulder Arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2015 Dec;73 Suppl 1:S118-23. Papadonikolakis A1, Neradilek MB2, Matsen FA 3rd1. Failure of the glenoid component in anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review of the English-language literature between 2006 and 2012. J Bone Joint Surg Am. 2013 Dec 18;95(24):2205-12.   Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Massimiliano Mosca, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 26 Febbraio 2018.