Cosa sono i sarcomi dei tessuti molli?
I sarcomi dei tessuti molli (STM) sono un gruppo eterogeneo di neoplasie rare che possono insorgere in qualsiasi distretto anatomico. I più comuni distretti sono i tessuti molli degli arti e meno frequentemente il retroperitoneo. Insorgono nei muscoli, tendini, sinovie, tessuto adiposo e tessuti connettivi in genere.
I STM rappresentano l'1% di tutti i tumori dei pazienti adulti con incidenza di 4-5 ogni 100.000 persone/anno. I STM sono molto spesso benigni (il rapporto tra STM benigni e maligni è pari a 300 a 1).
I STM possono insorgere in tessuti differenti del tessuto connettivo come per esempio:
- il tessuto adiposo
- il tessuto muscolare striato
- il tessuto muscolare liscio
- il tessuto delle guaine nervose periferiche
- il tessuto perivascolare
- i vasi sanguigni
- per alcuni istotipi la cellula di origine non è ben definita come per i sarcomi pleomorfi indifferenziati, sarcoma sinoviale, sarcoma alveolare, sarcoma a cellule chiare, condrosarcoma mixoide extracheletrico.
Chi può ammalarsi di questa malattia?
I STM possono insorgere anche in età pediatrica. In età fra 0-19 anni i STM maligni sono 1,2/100.000. Alcuni istotipi sono più frequenti in età pediatrica come il rabdomiosarcoma (36%), il fibrosarcoma, il sarcoma di Ewing dei tessuti molli e il tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde. I STM rappresentano il 6-8% di tutte le neoplasie pediatriche.
Quali sono i fattori di rischio per l’insorgenza dei STM?
Predispongono allo sviluppo di STS alcune rare sindromi familiari che causano mutazioni genetiche come la sindrome di LI-Fraumeni, Poliposi adenomatosa familiare (FAP), sindrome di Werner, Sclerosi tuberosa, Retinoblastoma, Neurofibromatosi. Anche una precedente esposizione a Radioterapia (RT) (es. per carcinoma mammario o linfomi) può predisporre a maggior incidenza di STM nella regione irradiata.
Che sintomi possono causare i STM?
Il primo sintomo di solito è la comparsa di un nodulo in qualche parte del corpo, non dolente. I STM possono accrescere in tempi variabili da settimane e talvolta più raramente in anni. I STM dell’addome possono essere più difficili da diagnosticare per la sede profonda. Talvolta la comparsa di un STM può essere accompagnata da dolore.
Quali sono gli esami diagnostici?
In presenza di una neoformazione superficiale dei tessuti molli di circa 5 cm (o maggiori), o una massa profonda di qualsiasi dimensione è indicata una ecografia come primo esame e nel sospetto di una neoplasia maligna si esegue la tomografia computerizzata (TC), o la risonanza magnetica nucleare (RM) con mezzo di contrasto.
La diagnosi definitiva è istologica su biopsia. La biopsia con ago tranciante sotto controllo ecografico, o TC, o eventualmente biopsia incisionale se la prima è inadeguata. L’ esame citologico con ago sottile è sconsigliato per la diagnosi di STM primitivi.
La tecnica bioptica (con ago tranciante o chirurgica incisionale) deve tener conto dei principi di chirurgia oncologica e deve essere preferibilmente eseguita presso il Centro presso il quale verrà eseguito l’intervento chirurgico.
A causa della rarità di questi tumori e della grande varietà di istotipi (esistono almeno 80 sottotipi istologici di STM fra benigni e maligni, si pongono frequentemente problemi di diagnosi differenziale. Attualmente i patologi possono avvalersi anche di metodi diagnostici ausiliari (come, ad esempio, l'immunoistochimica e nuovi approcci di biologia molecolare) per una più accurata diagnosi differenziale di queste neoplasie.
Il grado di malignità fa riferimento alla classificazione della French Federation of Cancer Centers FNCLCC (grado 1: basso grado; grado 2: grado intermedio; grado 3: alto grado)
L’esame istologico di un STM dovrebbe essere verificato in Servizi di Anatomia Patologica dotati di sufficiente esperienza nell’ambito dei sarcomi, o almeno è raccomandata una revisione patologica in centri di riferimento per il trattamento dei sarcomi.
Una volta ottenuta la diagnosi vengono predisposti gli esami di stadiazione, ossia per verificare la diffusione di malattia sia a livello locale (dimensioni, estensione intraossea od extra ossea) che a distanza (presenza o assenza di metastasi). La stadiazione di un STM maligno deve essere fatta per escludere altre localizzazioni con tomografia computerizzata (TC) del torace, TC dell’addome e TC o risonanza magnetica nucleare (RM) della sede primitiva del STM. Una RM total body può essere un’alternativa. La PET Total Body non è un esame standard ma puo essere indicato in casi selezionati.
Una RM dell’encefalo è indicata alla stadiazione in Sarcoma Alveolare, Sarcoma a cellule chiare e angiosarcoma.
Come si curano i STM?
La strategia terapeutica viene decisa dal Team multidisciplinare (oncologi, chirurghi ortopedici, radioterapisti, radiologi, anatomopatologi, psiconcologi, fisiatri) che prende in carico il paziente.
Il trattamento principale dei STM localizzati è la chirurgia, eventualmente associata a radioterapia e chemioterapia.
La chirurgia di STM maligni deve essere eseguita in centri specializzati con esperienza in sarcomi. La chirurgia deve essere sempre eseguita in modo adeguato e radicale, in modo da non lasciare cellule del tumore nel paziente, in quanto la radioterapia non può sostituire una chirurgia inadeguata.
In caso di chirurgia inadeguata (margini intralesionali, o marginali in un intervento non pianificato per rimuovere un STM), dovrebbe essere presa in considerazione una riescissione della ferita chirurgica presso un centro con esperienza in chirurgia dei sarcomi.
I sarcomi retroperitoneali sono trattati con chirurgia ove possibile. La Radioterapia preoperatoria è riservata ai casi di liposarcoma ben differenziato o grado intermedio, nessuna efficacia è stata notata con altri istotipi. La Radioterapia pre o postoperatoria è consigliata in STM ad alto grado o grado intermedio, profondi e con diametro maggiore di 5 cm.
La scelta del momento in cui eseguire la RT (preoperatoria o postoperatoria) avviene su indicazioni del team multidisciplinare. La radioterapia preoperatoria è consigliata particolarmente nei casi in cui alla diagnosi non sia possibile eseguire un intervento chirurgico conservativo. Le dosi consigliate per la RT preoperatoria sono 50 Gy.
La chemioterapia viene proposta nel caso di STM degli arti o del tronco con alta malignità del grading e/o con un diametro maggiore di 5 cm. La finalità della chemioterapia è quella di ridurre il rischio di ricadute di malattia a distanza (metastasi) a lungo termine. Vari studi prospettici hanno evidenziato un vantaggio del trattamento chemioterapico nel ritardare eventuale comparsa di metastasi nei casi di STM ad alto rischio (diametro maggiore di 5cm, alto grado), ma non un vantaggio sulla sopravvivenza. Pertanto la scelta della chemioterapia va discussa caso per caso colpaziente, considerando i fattori prognostici malattia e la chemiosensibilità dell’istotipo.
Sono consigliati 3 cicli di chemioterapia con antracicline e Ifosfamide che possono essere eseguiti preferibilmente prima dell’intervento chirurgico e associati a RT pre o postoperatoria.
La chemioterapia locoregionale associata a ipertermia è un approccio terapeutico per i STM localmente avanzati e viene eseguito in centri specializzati. L’ipertermia associata alla chemioterapia sistemica è stata utilizzata in uno studio con beneficio sulla sopravvivenza. Nei sarcomi retroperitoneali non e’ stato dimostrato un vantaggio della chemioterapia neo o adiuvante.
In presenza di malattia metastatica alla diagnosi la chemioterapia resta il cardine del trattamento. La chirurgia delle metastasi, qualora la malattia sia completamente bonificabile con la chirurgia, è sempre auspicabile.
I farmaci utilizzati in prima linea nella malattia metastatica sono sempre antracicline e Ifosfamide. Alla progressione si utilizza chemioterapia di seconda linea (con altri farmaci) che può essere scelta a seconda della diversa sensibilità dei diversi istotipi.
In caso di comparsa di metastasi dopo un trattamento per STM localizzato, è sempre preferibile la chirurgia, se fattibile. I polmoni sono l’organo piu interessato da metastasi nei STM. Dopo la metastasectomia, o asportazione di recidiva locale in assenza di malattia evidenziabile radiologicamente, non e’ indicata chemioterapia se già eseguita in neoadiuvante (preoperatoria) o adiuvante (postoperatoria) al momento del trattamento del tumore primitivo.
In caso di malattia inoperabile la chemioterapia è il trattamento indicato, utilizzando trabectedina (specialmente per istotipi particolarmente sensibili ai farmaci, come i liposarcomi ed i leiomiosarcomi), gemcitabina, gemcitabina e taxotere, dacarbazina, eribulina nel liposarcoma e leiomiosarcoma, possono essere anche utilizzati agenti bersaglio (target therapy) come il pazopanib escluso per i liposarcomi, ifosfamide in infusione continua sono alcuni dei chemioterapici piu utilizzati nel trattamento dei sarcomi alla ricaduta di malattia.
Sono in corso studi per valutare l’efficacia dell’immunoterapia nei STM ma al momento non ci sono ancora trattamenti immunoterapici standardizzati di sicura efficacia.
Come si controlla un STM dopo la cura? Quale è il follow-up?
Il follow-up dei sarcomi dei tessuti molli dell'adulto ha come obiettivo quello di evidenziare precocemente la recidiva locale e le metastasi a distanza. Sede, grado istologico, tipo di trattamento locale condizionano il follow up. I primi 2-3 anni sono quelli dove e’ piu frequente la ricaduta dei sarcomi ad alto grado.
Le forme ad alto grado richiedono controlli clinici regolari con esami radiologici del torace (TC torace, o Rx torace) ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni, poi ogni 6 mesi fino al 5 anno, infine annualmente
Per il follow-up locale del STM primitivo, è utilizzata l’ecografia, o la risonanza magnetica (RM), anche in funzione della sede di malattia per escludere l’insorgenza di recidive locali.
Altri esami (per esempio, la TC dell’addome, o l’ecografia addome, la RM encefalo, o la RM vertebrale) sono consigliati in base alla sede della neoplasia primitiva o all’istotipo.